2. Бессимптомный холецистолитиаз принципиально не является показанием к терапии. Но пациентам с «фарфоровым» желчным пузырем, или с одновременным наличием быстро растущих или превосходящих размером 1 см полипов или камней в желчном пузыре, должна быть проведена холецистэктомия; при бессимптомных камнях в желчном пузыре, имеющим более 3 см в диаметре или при специальных операциях на брюшной полости (например, шунтирование подвздошной кишки, обширная резекция тонкого кишечника, трансплантации) может быть проведена холецистэктомия.

Преимущество терапии бессимптомных пациентов перед началом лечения только после появления симптомов не доказано.
Комментарий:
60-80% носителей камней остаются на протяжении всей жизни бессимптомными. Вероятность развития симптомов составляет в первые 10 лет после постановки диагноза 2-4% в год и уменьшается в последующие годы до 1-2%. Частота осложнений лежит на фактор 10 ниже. Инвазивное или неинвазивное лечение бессимптомных носителей камней не повышает продолжительность их жизни. Риск, связанный с операцией (смертность, заболеваемость) уравновешивает вероятность получить осложнения при естественном ходе. Даже слегка повышенный риск карциномы желчного пузыря не оправдывает операцию. У мужчин с конкрементами более 3 см в 9-10 раз повышается риск заболеть карциномой желчного пузыря. По этой причине в такой специальной ситуации могут быть показания к холецистэктомии. Диабетики не могу пользоваться профилактической терапией. Эти рассуждения о рисках относятся только к открытой холецистэктомии. При лапароскопической холецистэктомии, очевидно, более низкая смертность. Однако, здесь, при выборе лечения бессимптомных носителей камней нужно учитывать возрастающий риск поранить желчные протоки. Только наличие «фарфорового» желчного пузыря и полипа ≥1 в желчном пузыре с камнями (в особенности при сильно прогрессирующей аденоме) оправдывает профилактическую холецистэктомию у бессимптомных пациентов. При этих данных повышается риск развития карциномы. Полипы ≥1 см у носителей камней значительно чаще ассоциируются с карциномой желчного пузыря, чем в свободном от камней желчном пузыре. У 3-6% всех пациентов старше 60 лет, имеющих аденому >1см развивается карцинома, в то время, как при «фарфоровом» желчном пузыре частота заболеваемости карциномой достигает 20%. Несмотря на отсутствие контролируемых исследований, консилиумом был очень высоко оценен уровень данной рекомендации.

При некоторых больших операциях на брюшной полости, при которых повторная операция затруднена и которые сопряжены с повышенной опасностью камней желчного пузыря, карциномой желчного пузыря или холециститом (например, шунтирование подвздошной кишки, обширная резекция тонкого кишечника, чрезмерное ожирение при запланированном уменьшении желудка, камни желчного пузыря >3 см), может быть проведена холецистэктомия.

3. Острый холецистит является принципиальным показанием для холецистэктомии. Для пациентов со значительно повышенным операционным риском чрезкожный дренаж может представлять рациональную альтернативу операции.
Комментарий:
Хотя консервативная терапия острого холецистита и возможна, но после исключительно консервативного лечения у 30-50% пациентов случается рецидив холецистита, а у 2% прободение желчного пузыря. Кроме того после лечения антибиотиками и последующей холецистэктомии вероятность смертельного исхода выше, чем после немедленной холецистэктомии. Отсюда вытекает показание к ранней холецистэктомии. Не контролированные исследования показали, что при наличии явно повышенного риска операции чрезкожный дренаж желчного пузыря может быть проведен с более низкой вероятностью смертельного исхода, чем открытая операция.

4. Нехирургическое лечение симптоматических камней желчного пузыря может проводиться в определенных ситуациях по желанию пациента. При этом пациент должен быть, прежде всего, поставлен в известность об опасности рецидива.
Комментарий:
Если пациент хочет получить нехирургическое лечение и отсутствуют противопоказания (см. раздел «Консервативная терапия»), может быть проведена консервативная терапия с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией {ESWL} или без нее. Но при этом существует значительная опасность рецидива. Вероятность рецидива, согласно опубликованным исследованиям, составляет при одиночных камнях размером до 2 см около 33% в течение первых 5 лет после успешной экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, при множественных камнях <5 см примерно 50% после первых 5 лет после успешной терапии. Данные по опасности рецидива камней за первые 5 лет после консервативной терапии слишком скудны для действительной оценки. Возможно, риск в дальнейшем повышается.

5. Симптоматические камни желчных протоков являются показанием к лечению. Бессимптомные камни желчных протоков, как правило, также нужно лечить.
Комментарий:
Данные по естественному протеканию камней желчных протоков, в особенности бессимптомных, недостаточны. Но предполагается относительно высокий кумулятивный процент осложнений (около 25%) бессимптомных камней желчных протоков, который очевидно выше, чем при бессимптомном холецистолитиазе. Отсюда вытекает рекомендация терапии. Несмотря на отсутствие контролированных исследований, данная рекомендация была высоко оценена консилиумом по симптоматическим камням.

2. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) может применяться для пациентов с одиночными рентгенонегативными камнями диаметром до 2 см и хорошо сокращающимся желчным пузырем. Она должна комбинироваться с адьювантным литолизом (UDCA 10–15 mg/kg/d).
Комментарий:
Вышеназванные критерии рекомендованы для ESWL потому, что эффективность лечения при множественных и/или более крупных камнях, а также при наличии обызвествления камней и /или плохого сокращения желчного пузыря (фракция выброса ≤60) заметно снижается. Если достигнуто дробление камней на очень мелкие части (фрагменты ≤3 мм), для чего ,чаще всего, необходима повторная литотрипсия, можно, согласно последним результатам, отказаться от приема урсодеоксихолевой кислоты при одиночных камнях диаметром меньше 20 мм. Урсодеоксихолевая кислота хотя и увеличивает объем желчного пузыря до приема пищи и, в незначительной мере и остаточный объем, но не снижает фракцию выброса. Оценка этого процесса с помощью дальнейших исследований представляется целесообразной, прежде чем будет дана рекомендация применить ESWL без пероральной терапии желчной кислотой.

3. При возобновлении симптомов после успешного лечения должно быть проведено ультразвуковое обследование. В случае симптоматического рецидива камней необходима холецистэктомия. У бессимптомных пациентов эффективность контрольных обследований не документально не подтверждена.
Комментарий:
После успешного лечения с применением ESWL у, по крайней мере, трети пациентов наступает рецидив в период наблюдения равный 5 годам. Около 60% этих пациентов являются симптоматическими. У них повторное появление камней может быть с очень высокой чувствительностью и специфичность диагностировано при помощи эхографии. Так как эти пациенты явно имеют высокую предрасположенность к образованию камней, им не может быть рекомендована повторная консервативная терапия, хотя даже в этой группе пациентов примерно каждый второй может быть снова успешно вылечен консервативным методом. Таким образом, при симптоматическом повторном образовании камней должна быть рекомендована холецистэктомия.

У пациентов с бессимптомным повторным образованием камней значение профилактической консервативной или хирургической терапии не подтверждено. Поэтому также нет необходимости в регулярном эхографическом контроле после успешной консервативной терапии.

4. Необходимо провести лабораторные анализы для определения, по меньшей мере, щелочной фосфатазы, γ-GT, аланин-трансаминазы, анализ крови, СОЭ или СРБ, для ESWL, кроме того, параметров свертываемости крови.

Гастродуоденоскопия рекомендуется при неясной клинической симптоматике.

Эндоскопическая ретроградная холангиография, магнитно-резонансная холангиография или эндоскопическая эхография должны проводиться только при обоснованном подозрении на наличие камней в желчных протоках.

Комментарий:
Вышеприведенные лабораторные параметры вместе с эхографией имеют большое прогнозирующее значение для камней в желчных протоках. Эндоскопическую ретроградную холангиографию следует проводить только в случае, когда из результатов лабораторных анализов (параметры холестаза и т. д.) и/или эхографии вытекает подозрение на наличие камней в желчных протоках. Поскольку распространенность камней в желчных протоках у пациентов с холецистолитиазом составляет, в зависимости от возраста, от 5 до 15%, то при общей рекомендации проводить эндоскопическую ретроградную холангиографию перед началом терапии, с целью исключить наличие камней в желчных протоках, слишком многие пациенты без необходимости подвергались бы риску, связанному с этой диагностической процедурой. Магнитно-резонансная холангиография и эндоскопическая эхография имеют в специализированных центрах такой же высокий процент успешной диагностики, как и эндоскопическая ретроградная холангиография, но они применяются только в особых случаях, например, если ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография не дает результатов или не может быть выполнена по анатомическим причинам, потому что они не допускают никакого одновременного терапевтического вмешательства (эндоскопическая папиллотомия и извлечение камней).

Терапия камней в желчных протоках
Камни или образуются первоначально в желчных протоках (в основном коричневые пигментные камни) или попадают в желчные протоки из желчного пузыря (первичные холестериновые камни), где они могут значительно увеличиваться в размерах (преимущественно пигментные камни с холестериновым ядром). Естественное протекание процесса при камнях в желчных протоках полностью не выяснено. Предполагается, что в 50% случаев они могут оставаться бессимптомными. Большинству симптомов, которые вызваны камнями в желчных протоках сопутствуют такие осложнения как желтуха, холангит (воспаление жёлчных протоков) или панкреатит. Предполагается, что часто происходит спонтанное проникновение камней в кишечник, особенно если камни маленькие. Исследования стула показали, что могут спонтанно проникать камни диаметром до 8 мм. Поэтому приведенные здесь рекомендации только немного касаются так называемого микролитиаза, который очень трудно диагностируется и становится очевидным только из картины болезни (например, желчный панкреатит). Предположительно от локализации ущемленного камня в пределах желчного протока или ампулы и других, частично еще неизвестных, факторов зависит, возникнут ли такие воспалительные осложнения как холангит или желчный панкреатит.

1. Пациентам, с камнями в желчных протоках, у которых удален желчный пузырь должно быть, в принципе, проведено эндоскопическое извлечение камня для папиллотомии (׀׀׀   В). Возрастные ограничения для папиллотомии в настоящее время больше не оправданы (׀׀׀   В). В случае невозможности эндоскопической transpapilläre терапии предлагается perkutantranshepatische лечение как альтернатива хирургическому методу.
Комментарий:
Эндоскопическая папиллотомия (синоним: эндоскопическая сфинктеротомия) была впервые произведена в 1974 году. Ее результаты в лечении камней в желчных протоках сравнимы с результатами открытой хирургии желчных протоков. Частота осложнений и смертельных случаев при эндоскопической папиллотомии с момента ее появления существенно не изменилась. Летальность при эндоскопической папиллотомии составляет в больших сериях от 0,2 до 2%; если рассматривать исключительно желчные камни как показатель, то смертность находится на нижнем уроне этого промежутка (около 0,2%). Значительные осложнения, вызываемые эндоскопической папиллотомией, составляют панкреатит (0,4-2%), кровотечение (1-4%)  холангит, а также иногда сепсис (0,1-0,8%) и прободение в забрюшинной области (примерно 0,1%). Существенная депрессия дыхания во время эндоскопической ретроградной холангиографии наблюдается у примерно 0,2-0,6% пациентов. Молодые и пожилые пациенты имеют, согласно современным данным, также и в течение длительных периодов времени аналогичный процент осложнений. Осложнения наступают чаще при циррозе печени и при дисфункции сфинктера Одди. Затрудненная катетеризация желчных путей, так называемая прекут-сфинктеротомия, а также комбинация из чрезкожных и трансдуоденальных процедур повышают риск наступления осложнений. У опытных врачей, которые проводят эндоскопическую папиллотомию чаще раза в неделю, осложнения наступают значительно реже.

Многие исследования показывают, что пациент может быть с определенными мерами предосторожности отпущен домой сразу после эндоскопической папиллотомии. Но чаще всего рекомендуется 24-часовое наблюдение в стационаре, так как большинство осложнений после эндоскопической папиллотомии проявляются только через 4-24 часа. Кроме того, у многих пациентов боли после эндоскопической папиллотомии проходят только по истечении 4 часов. Таким образом, можно избежать неадекватного обезболивающего лечения и повторной госпитализации.

Чрезкожная трансгепатическая холангиография может применяться при холедохолитиазе как альтернатива хирургическому методу, при неудаче эндоскопической ретроградной процедуры или если сосок (бугорок) эндоскопически недоступен. Процент осложнений (гемобилия, пневмоторакс, просачивание желчи в брюшину) при чрескожной трансгепатической холангиографии выше, чем при эндоскопической ретроградной холангиографии и эндоскопической папиллотомии. Если камни более крупные, при чрескожной трансгепатической холангиографии должен также применяться часто адьювантный процесс литотрипсии.

2. При неудаче (даже с применением механической литотрипсии) эндоскопического или чрезкожно-трансгепатического извлечения камня могут применяться дополнительные процедуры литотрипсии (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия {ESWL}, интракорпоральная лазерная литотрипсия или электрогидравлическая литотрипсия {EHL}) (׀׀׀ А). При сопутствующем холецистолитиазе хирургическая альтернатива должна рассматриваться в первую очередь (1-2 В).
Комментарий:
Наиболее подходящей мерой при больших камнях, которые первоначально трудно извлечь эндоскопически, является механическая литотрипсия. Как дополнительные адьювантные процедуры литотрипсии при неудаче механической литотрипсии были разработаны электрогидравлическая (EHL) и лазерная литотрипсии, а также экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL). Пока не имеется проспективных исследований по сравнению эффективности и осложнений этих трех интра - и экстракорпоральных процедур литотрипсии. Два рандомизированных исследования сравнивают ударно-волновую и лазерную литотрипсию; в обеих работах длительность терапии и частота сеансов при лазерной терапии были значительно выгоднее. Относительно фрагментационной эффективности, одно из двух исследований показывает значительное преимущество лазерной литотрипсии, другое тенденцию в том же направлении. Однако, в обоих этих исследованиях применялись другие аппараты ударно-волновой литотрипсии, чем в первоначальной публикации с высокоэнергетической ударно-волновой литотрипсией. Для электрогидравлической литотрипсии пока нет рандомизированных исследований по сравнению с ударно-волновой или лазерной литотрипсией. Результаты электрогидравлической литотрипсии для больших серий пациентов из центров сравнимы с результатами ударно-волновой или лазерной литотрипсии, возможно, однако, что здесь выше процент повреждений желчных протоков.

Так как эти три дополнительные процедуры литотрипсии не слишком различаются по своей эффективности и проценту осложнений, они должны применяться от наличия в данном месте и опыта персонала. Несмотря на отсутствие контролируемых исследований, уровень статистики рекомендации был оценен коллегией очень высоко (А).

3. Для пациентов, у которых наблюдаются одновременно камни в желчном пузыре и желчных протоках на сегодняшний день в Германии является стандартным применение терапевтического расщепления (эндоскопическая обработка камней в желчных протоках и лапароскопическая холецистэктомия) (׀׀׀   В). Это особенно целесообразно при остром холангите и желчном панкреатите (  --׀׀  1 В). Альтернативно терапевтическому расщеплению может быть одномоментно проведена открытая (  --׀׀  1 В) или лапароскопическая (  -׀׀ 2 В) операция.
Комментарий:
Первоначально новая минимально инвазивная операционная техника, из-за отсутствия возможности интраоперационной ревизии общего желчного протока, могла применяться, только если можно было твердо рассчитывать, что желчные протоки перед операцией свободны от камней. Таким образом, возможность так называемого терапевтического расщепления стала одним из условий для быстрой подготовки лапароскопической холецистэктомии. Между тем имеются исследования, ясно доказывающие техническую выполнимость лапароскопической ревизии желчных протоков. Процент успеха в первых отчетах о проведенных исследованиях находится в диапазоне 70-95%.

В некоторых исследованиях было проверено в уже рандомизированном сравнении, приносит ли лапароскопическая холецистэктомия вместе с лапароскопической ревизией желчных протоков такие же результаты, как ретроградная предоперационная эндоскопическая холангиография/эндоскопическая папиллотомия с последующей лапароскопической холецистэктомией. У пациентов с низким риском (ASA 1 и 2, а также незначительный холангит) может быть достигнуто преимущество, прежде всего, относительно длительности госпитализации, для исключительно лапароскопической процедуры. Но в этих исследованиях процент успеха предоперационной трансдуоденальной эндоскопической санации желчных протоков по сравнению с другими исследованиями относительно низкий. В настоящее время еще нет достаточных данных для того, чтобы рекомендовать лапароскопическую холецистэктомию с лапароскопической ревизией общего желчного протока как стандартную процедуру. Согласно опросу, около 85% всех хирургов, которые занимаются в Германии лапароскопией, предпочитают, поэтому эндоскопическое расщепление.

При первично открытой, традиционной процедуре операционная ревизия общего желчного протока является, по-видимому, такой же эффективной и безопасной, как и ретроградная предоперационная эндоскопическая холангиография и эндоскопическая папиллотомия. Однако здесь также тяжелый холангит и повышенный профиль риска пациента действует как ограничение. Процент осложнений и смертность открытой холецистэктомии с одновременной ревизией желчного протока возрастает, в зависимости от возраста, с 1% до 7-10%. Процент оставленных камней лежит в пределах 1-3%. Ревизии общего желчного протока следует ожидать у примерно 10%. Также всегда надо учитывать индивидуальные ситуации. Так пациенты с маленькими камнями в желчных протоках особенно подходят для терапевтического расщепления.

4. Обструктивный холангит, обусловленный камнями надо как можно скорее (при признаках сепсиса экстренно) лечить эндоскопическим удалением камня (׀  -2 А). Есть показания к сопровождающему лечению антибиотиками (׀׀  -2 А). Если удалить камень не получилось, надо вставить назожелчный зонд (или стент). Если трансдуоденальная процедура не получается, показано чрезкожное удаление камня или дренаж (׀׀  -2 А). При желчном панкреатите с желтухой и/или холангите должны быть экстренно произведены эндоскопическая ретроградная холангиография/папиллотомия и извлечение камня (׀ -2 В).
Комментарий:
Рандомизированное исследование показывает, что при холангите эндоскопический метод имеет существенное преимущество перед оперативным, относительно осложнений и летальности. Поэтому, в настоящее время, эндоскопический метод является предпочтительным. При неудаче эндоскопической терапии камней и угрозе механической закупорки желчной системы необходимы срочные дренажные меры, например введение назожелчного зонда (как альтернатива - стент) мимо камня. Эта процедура служит не только как дренаж, но также и для получения желчи в целях микробиологических исследований, и для промываний. Системное лечение антибиотиками должно предотвратить развитие септических осложнений и в ряде исследований служило защитой при закупорке желчных протоков.

Если не удается достигнуть сосочка (бугорка) или желчного протока эндоскопическим путем, альтернативой является чрезкожный трансгепатический доступ. Большие камни желчных протоков могут быть измельчены и удалены с помощью тех же методов фрагментации, при необходимости с применением холангиоскопии, как было выше описано для трансдуоденального доступа. Процент успеха для лечения камней в желчных протоках с помощью чрескожной трансгепатической холангиоскопии составляет 90-99%. В случаях, когда сосочек (бугорок) хотя и является эндоскопически регулируемым, но его невозможно интубировать, может быть применен комбинированный чрезкожный и эндоскопический метод (так называемый метод сближения), при котором введенный через кожу мандрен принимается эндоскопически и может быть использован как направляющая шина для дальнейшего вмешательства. Если из-за камней не удается устранить закупорку желчных протоков, должен быть через кожу вставлен дренаж. Если эта процедура недоступна, пациент должен быть переведен в центральную клинику. Процент осложнений при чрезкожном методе несколько выше, чем при эндоскопической папиллотомии.

При легком  желчном панкреатите важнейшими терапевтическими мерами является введение жидкости, временное голодание и тщательное наблюдение. При легком желчном панкреатите нет необходимости срочного эндоскопического вмешательства. Тем не менее, также и при легком желчном панкреатите, однажды выявленный холедохолитиаз должен быть устранен, так как течение желчного панкреатита с трудом поддается оценке. Не имеется никаких нормативных сведений о точном времени вмешательства. По возможности холецистэктомия (лапараскопическая) должна быть проведена после спада панкреатита еще во время нахождения больного в стационаре. Ретроградная эндоскопическая холангиография не будет негативно влиять на течение желчного панкреатита. В настоящее время обсуждается, можно ли позитивно повлиять на заболеваемость и смертность при тяжелом желчном панкреатите с помощью эндоскопической папиллотомии и лечения камней. При наличии сопутствующей обструктивной желтухи и (или) холангита значимость возможно скорейшего эндоскопического вмешательства в течение нескольких часов гарантирована.

5. После успешной эндоскопической или чрескожной санации желчных протоков желчный пузырь при холецистолитиазе может быть удален только после обдумывания риска (III, B). Хорошо функционирующий, свободный от камней желчный пузырь не должен быть удален (III, B).
Комментарий:
До сих пор отсутствуют проспективные рандомизированные долговременные исследавания, которые проводят сравнение между холецистэктомией после эндоскопической санации желчных протоков и выжидающим поведением. Имеющиеся наблюдения позволяют сделать вывод, что пациенты с хорошо функционирующим, свободным от камней желчным пузырем имеют, даже в течение долгосрочного периода, такой незначительный риск осложнений желчного пузыря, что выжидающее поведение обоснованно. При холецистолитиазе независимо от того, был ли желчный пузырь при эндоскопической ретроградной холангиографии изображен ретроградно или нет, по причине повышенного риска осложнений в последующие годы (у около 15% пациентов в течение следующих 5 лет развивается острый холецистит) рекомендуется холецистэктомия, если периоперационная оценка риска это позволяет.

6. Эндоскопическое лечение камней через интактную папиллу Vateri, согласно современному уровню знаний не рекомендуется.
Комментарий:
Даже очень мелкие камни диаметром менее 5 мм иногда только с большим усилием могут быть удалены через интактную папиллу. Еще слишком мало изучено, достаточно ли сублингвальный прием нитропрепаратов расширяет сфинктер Одди, чтобы камни могли пройти. Пациентам с повышенным риском папиллотомии (опасность кровотечения) и мелкими камнями в протоках может быть, в качестве вспомогательного средства, проведена при удалении камней дилатация баллонным катетером. Этот метод может быть также принят во внимание для пациентов с труднодоступной папиллой (дивертикулы состояние после В-II-резекции желудка) или опасностью кровотечения. Еще нет долгосрочного опыта по дилатации баллонным катетером при холедохолитиазе. Эндоскопическая папиллотомия с механической литотрипсией должна быть еще дополнительно изучена, потому что также и после баллонной дилатации были описаны такие сдавливания камней в папилле, которые по-другому нельзя было устранить.

7. Пациентам с повышенным риском, у которых камни в желчных протоках не могут быть удалены эндоскопическим путем, показано, как первичная мера, установление эндопротеза. Комментарий:
У вышеназванных пациентов альтернативно возможно обеспечение оттока желчи через эндоскопически расположенные протезы желчных протоков и оставление камней. Введение пластикового стента в желчный проток зарекомендовало себя как временная или окончательная терапия для старых или тяжелобольных пациентов. Камни желчных протоков могут быть, в случае необходимости, удалены после улучшения состояния. У некоторых пациентов развивается обтурационная желтуха или холангит из-за закупорки или смещения стента, но они, как правило, могут быть успешно излечены при помощи повторной эндоскопической терапии при одновременном систематическом приеме антибиотиков. По стентированию при холедохолитиазе имеется рандомизированное сравнение с удалением камней, а также несколько когортных исследований. При этом видно, что, по крайней мере, для пациентов с повышенным риском временное установление протеза имеет преимущество. В основном из-за риска повторного холангита в долгосрочном периоде, показания к стентированию при камнях в желчных протоках должны быть ограничены на пациентах с повышенным риском и должны обсуждаться с хирургом.