Воздействие экстракорпоральной ударно-волновой терапии на хронические состояния мягких тканейФокусированные Экстракорпоральные ударные волны, импульсы одного давления продолжительностью одна секунда. Впервые они были применены в медицинских целях более двух десятилетий назад в лечении renal calculi литотрипсией. Вскоре после этого ударные волны были применены в лечении ununited fractures. В 90-е годы экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ESWT) стала популярной в Германии в применении к заболеваниям мягких тканей, включая кальцинирующие тендониты rotator cuff, гумеральные эпиконделиты и plantar fasciitis. Сейчас также в мире широко распространено лечение musculoskeletal complaints. В США в 2000 году Federal Drug Administration дала разрешение на применение экстракопоральной ударно волновой-терапии в хронических формах proximal plantar fasciitis. Наряду с расширяющейся популярностью ESWT продолжаются споры по его применению и эффективности. Этот обзор мнений относительно использования ESWT при недомаганиях мягких тканей, включая технические показатели, экономические аспекты, влияние на ткани, потенциальные побочные явления и очевидные данные его применения.
Ударные волны это импульсы в три раза уменьшенного давления продолжительностью микросекунду с пиковым давлением 35-120 МРа. Физический результат применения прибора зависит от силы, измеряемой в миллиджоулях, которая подсчитывается, принимая интегральное время над функцией времени давления на каждый отдельный участок зоны воздействия. Основные требования ударно-волновой системы то, что она должна иметь достаточную мощность для генерации эффективных ударных волн, быть гибкой в своих способностях генерировать волны необходимого энергетического уровня, иметь эффективный способ нацеливания ударных волн на определенное место и иметь минимальные побочные эффекты. Характеристики ударных волн подтверждаются типом используемого устройства. Они производятся конденсатором емкости с различным уровнем напряжения, который заряжается и соответственно быстро разряжается электроакустическими преобразователями. Генераторы могут включать в себя электрогидравлические, электромагнитные или пьезоэлектрические механизмы. Тип источника определяет форму импульса. Пьезоэлектрические генераторы имеют преимущество высокого уровня давления, тогда как электрогидравлические и электромагнитные приборы могут генерировать ряд пиковых показателей давления. Однако, электрогидравлические генераторы ограничены значительным различием последовательных ударов в фокусном давлении и в трудностях локализации этих ударов. Форма этого импульса не может контролироваться, как в электромагнитных так и в пьезоэлектрических импульсных генераторах.(табл. 1). Поэтому могут быть произведены различные формы волны и они могут производить различные эффекты на ткани, их характеристики не могут сохраняться, проходя сквозь ткани. Не взирая на метод генерации, ударные волны концентрируются посредством фокусировки рефлекторов на цели. Локализация ударных волн может быть выполнена с использованием модальных изображений, флуороскопию или ультразвук. Эти изображения могут быть выполнены наружной системой «off line» или встроенной «in line». Последнее – предпочтительней, так как это позволяет более точно производить нацеливание.
Тогда как термины «высокие», «средние» и «низкие» заряды привычны для использования в литературы, термин EFD не совсем ясен. Две классификации предлагается в таблице II. Индивидуальные лечения обычно описывают предназначенное количество ударов, показатель частоты генератора и уровня энергии. Последнее изменяется в соответствии с механизмом, который используется; с каждой энергетической установкой представляется и специфический EFD. Таблица 2. Классификация терапии ударной волны в соответствии с уровнем плотности потока энергии (EFD)
Ударные волны могут иметь выгодное или обратное воздействие на мягкие ткани (Табл. III). Прохождение ударных волн в цель может принести результат повреждения тканей вдоль оси зоны ударной волны. Это может привести к кровотечению, petechiae или гематомам, в частности, когда назначаются высоко-зарядные импульсы.
Кавитация, движение новых и ранее существовавших газовых пузырьков в жидкости, играют значительную роль в развитии изменений тканей в результате литотрипсии от взаимодействия газовых пузырьков ударной волны. Такие пузырьки распространяются в течение нескольких микросекунд воздействия ударной волны, и затем, обычно, разрушаются в течение 100 микросекунд, производя вторую, сферическую ударную волну. Кавитация может иметь механическое и химическое воздействие, которое может быть терапевтическое, так же как в дроблении отложений кальция. Механические изменения происходят из-за эффекта разрыва, в то время как химические воздействия появляются из-за развития свободных радикалов. Ударные волны могут разрушить клетки резко в результате производства свободных радикалов и клеточные линии появляются, для различия разрушений, вызываемых ими. Большинство клеток, которые переживают удар, продолжают функционировать и нормально делятся, независимо от цикла клетки во время экспозиции. Однако, ультраструктурные изменения были продемонстрированы на электронном микроскопе, включая изменения в цитоплазме и митохондрии, и на которых было воздействие EFD в пределе 0.5 mJ/mm².
Большинство изменений, связанных с применением ESWT на человеке, были замечены во время обследования не мышечно-скелетных тканей, а в частности почек; а большинство доступной информации по воздействию на мышечно-скелетные ткани основываются на опытах на животных . (21-23). Исследования воздействия ударных волн на Tendo Achillis кроликов показывает эффект в зависимости от дозы, а также воспалительную реакцию и опухание сухожилия при 1000 импульсах, более чем 0.28 mJ/mm²., но ниже 0.08 mJ/mm². При более высоких дозах ( 0.60 mJ/mm². ) было замечено Fabrinoid necrosis, paratenon fibrosis и воспалительные изменения.
* ЕН, электрогидравлический; ЕМ, электромагнетический †LA , локальная анестезия
Исследования на животных продемонстрировали, что существенное повреждение ударными волнами наносится легочным паренхимам. Это относится к большинству волн, которые достигая место взаимодействия ткань/воздух, наносят локальное повреждение. Имеется также возможность развития кардиа аритмии. Порог давления для этого должен быть в пределах от1 до 10 МПа . Когда многократные ударные волны при высоко частоте (100 Гц) , может случится аритмия вдали от фокуса воздействия. Может также случиться стимуляция периферийных нервов в фокусе ударной волны. Термальный обратный эффект может быть в виде незначительных изменений в температуре. Предложенные механизмы для объяснения клинических преимуществ Механизмы действия ударных волн на состояние мягких тканей известно, но их воздействие также включает прямую стимуляцию процессов оздоровления, неоваскуляризацию, дробление камней и эффекты neural. Они могут также вызывать изменения проницаемости клеточных мембран, предотвращая развитие потенциала передачи painful stimuli , прямых эффектов угнетения на носисепторы и гиперстимуляция механизма, который блокирует механизм контроля входа, но эти возможности остаются умозрительными. Стандартизированных правил по использованию ESWT для мягких тканей в настоящее время нет. Широкий спектр режимов с учетом выбора механизма, позиционирования и локализации пациента, дозы, выбранной частоты и местной анестезии были уже испробованы. Клинические выводы
Большое количество исследований, которые теперь публикуются относительно клинических результатов ESWT по нанесению ущерба мягким тканям, были под наблюдением и контролировались. В этой статье принимались во внимание только рандомизированные, контролируемые курсы лечения в аспекте специфического состояния мягких тканей. (Таблица IV). Loew et al выделили 80 пациентов с кальциницирующим тендонитом плеча для изменения образцов лечения с помощью ударных волн. Пациенты были рандомизированы на группы не получающие лечения, получившие одну сессию 2000 ударов мощностью 0.1 или 0.3 mJ/mm², и получивших две сессии по 2000 ударов х 0.3 mJ/mm². Покзатели Constant имелись до курса лечения и три месяца спустя курса лечения, данные приведены в таблице V. Один субъект в группе не получающей лечение, шесть в группе 1, двенадцать – в группе 2 и четырнадцать – в группе 3 показали субъективное улучшение в ощущении боли. Имелось радиологическое уменьшение в кальциевых отложениях в двоих в группе 0, у четырех – в группе 1, у одиннадцати – в группе 2 и у двенадцати – в группе 3.
Таблица V. Результаты дозированного исследования ESWT на 80 пациентах с calcific tendonitis.
Таблица VI. Результаты рандомизированного, контролируемого курса ESWT с 40 пациентами с диагнозом non-calcific tendonitis.
Мы отметили, похожие результаты в двойном анонимном рандомизированном контролируемом курсе лечения из 1500 импульсов ESWT с 0.12 mJ/mm² и фальшивой терапией, проводимой ежемесячно в течение трех месяцев, у 74 взрослых пациентов с хроническим тендонитом плечевого пояса. Фальшивая терапия, включает дефляцию лечебной головки, без применения геля и с использованием минимального импульсного заряда (0.04 mJ/mm²), репродуцируя шум механизма, но избегая контакта с зоной. Обе группы показали значительное и устойчивое улучшение от двух месяцев и больше. Большой разницы между группами нет в отношении степени изменений в состоянии плечевой боли и индекса неспособности (SPADI) или ночных болей в период после 6 месяцев.
Латеральный эпиконделит. Bichbinder et al доложил обзор Cochrane терапии ударной волны для латеральной локтевой боли. Они идентифицировали только два курса лечения ESWT против плацебо. Оба исследования включали похожие группы с хронической рекальцитрированной болью в боковой части локтя в течение более 6 месяцев и клинические признаки латерального эпиконделита. В одном из исследований Rompe et al в сравнении с 3000 ударов мощностью 0.08 mJ/mm², используя электромагнитный генератор, с 30 х 0.08 mJ/mm² как контрольный у 100 пациентах. Исследование было проведено не тайно и не ясно были ли эти данные анализированы на основе “intention-to-treat”. После обследования спустя три месяца, было замечено значительное улучшение в состоянии боли и функциональности только в группе Лечения.
Такие же выводы были сделаны Haake et al в двойном анонимном рандомизированном контролируемом курсе применения ESWT на 75 пациентах, у которых был диагноз recalcitrant lateral epicondylitis в течение более 3 месяцев со средней продолжительностью симптомов 15.9 и 12 месяцев в группе применения ESWT и группе фальшивого лечения соответственно. Субъекты были рандомизированы для получения активного лечения с электромагнитным генератором (1500 импульсов ESWT при режиме 0.12 mJ/mm²) или фальшивой терапии, ежемесячно в течение трех месяцев. Состояние всех участников наблюдалось перед каждым курсом лечения и спустя месяц после завершения курса с помощью визуальных показателей боли в течение дня и ночи. Обе группы показали одинаковое значительное улучшение после двух месяцев. В группе ESWT показатель боли был 73.4 (14.5; 38-99) в начале и 47.9 (31.4; 3-100) после трех месяцев. В группе фальшивого лечения уровень боли был 67.2 (21.7; 12-100) в начале и 51.5 (32.5; 3-100) после трех месяцев. После 3 месяцев, было 50%-ное улучшение в 35% группы ESWT и в 34% группы фальшивого лечения. Plantar fasciitis. Лечение ударной волной получило подтверждение FDA в США (3) на основе результатов рандомизированного курса лечения на 260 пациентах с хроническим plantar fasciitis, продолжавшегося более 6 месяцев (4). Вывод был исследован измерителем боли на давление с использованием долориметра, испытание субъекта на время и расстояние безболезненного движения, оценка применения анальгетиков и измерения боли в начале активности. Лечение состояло в единственной дозе ESWT при уровне высокого зарядка (1500 ударов >0.18 mJ/mm²), с использованием электрогидравлического генератора. Ударные волны не появлялись для фокусировки, и пятка находилась при постоянном манипулировании врача во время лечебного цикла. Плацебо, включало в себя стирофомовую блокаду и заполнение жидкостью внутривенозной сумки, без использования купирующего геля. Была применена локальная анестезия, однако она отличалась между группами лечения и плацебо. Данные были анализированы на основе “intention-to-treat”. Три месяца после одного лечения, 56% пациентов имели успешный результат по всем четырем критериям оценки, при сравнении с пациентами, получившими лечение плацебо. Улучшения в ощущении боли в начале активности было отмечено в 59.7 % группы ESWT и в 48.2% в группе плацебо. Состояние безболезненной активности было одинаково улучшено в обеих группах, и результаты исследования возникновения боли были 62.2% и 43% в ESWT группе и плацебо группе – соответственно.
Concentino et al выполнили одно-анонимное рандомизированное контролируемое исследование воздействия ESWT на 60 пациентах с хроническими болями в пятке и пяточными шпорами с использованием электрогидравлического генератора и ультразвуковой локализации. Пациенты были распределены на получение 1200 ударов (0.03-0.4 mJ/mm²) и группу ложного лечения (0 mJ/mm²). Было установлено есть курсов с интервалом от 7 до 10 дней. Значительно уменьшились субъективные боли во время отдыха, в начале активности и в конце дневной активности в конце курса лечения и в продолжение 1-3 месяцев. Радиографических изменений уменьшения пяточных шпор не было замечено. В отличие от результатов этих двух исследований, Buchbinder et al выполнил двойное анонимное рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование ультразвукового ESWT на 160 субъектах с симптомами proximal plantar fasciitis последних шести недель, которые были продемонстрированы ультразвуком. Пациенты были рандомизировано назначены на получение ультразвукового ESWT еженедельно в течение трех недель до получения суммарной дозы 1000 mJ/mm² (n = 81), или такое же плацебо с суммарной дозой 6.0 mJ/mm² (n = 85). После 6 и 12 недель были получены значительные улучшения в состоянии боли в обоих группах (улучшение SD 18.1 (30.6) и 19.8 (33.7) после шести недель (р = 0.74) для межгрупповой разницы и 26.3 (34.8) и 25.7 (34.9) после 12 недель (р = 0.99) – соответственно. Одинаковые улучшения в обоих группах также наблюдались в отношении утренней и дневной боли при активности, способности ходить, показателе Maryland, проблеме вытягивания стопы и показателе SF-36. Не было значительной разницы в степени улучшения между двумя группами по любым показателям. Положительные результаты в начале активности произошли в 37% и 36 % в ESWT группе и группе ложного лечения соответственно. В другом исследовании, Pompe et al выполнил проспективное, одно-анонимное рандомизированное, контролируемое исследование низко-зарядного ESWT (1000 ударов силой 0.06 mJ/mm²) или ложное лечение, проводимое еженедельно в течение трех недель на 30 пациентах с диагнозом хронический plantar fasciitis, симптомы которого продолжались в течение по меньшей мере 12 месяцев. Ложное лечение не имеет контакта кожи и геля. Значительное улучшение в ощущении боли и функциональности было замечено только в группе ESWT после трех месяцев, но шесть пациентов были выведены из исследования и их данные не учитывались на основании “intention to treat”. Обзор материала. Имеются существенные различия между результатами различных исследований, демонстрирующих эффективность воздействия ESWT на состояние мягких тканей. Это может объясняться большим количеством факторов, которые могут быть сгруппированы в технические, состава субъектов, различия в серьезности болезни и методах проведения исследований. Технические аспекты включают различные дизайны механизмов и гетерогенетические факторы, такие как интенсивность ударной волны, фокусный заряд, геометрия фокуса ударной волны, частота и использование различных форм «фальшивых процедур». Различные механизмы и генераторы могут иметь несходные эффекты из-за различий в качестве произведенных ударных волн. Если некоторые механизмы вырабатывающие заряд, требуют необходимого использования местной анестезии, то другие этого не требуют. Точность локализации заряда также зависит от различий источников, и от возможности допущения ошибок оператором, хотя этот факт не принимался во внимание.
ESWT является потенциальным полезным дополнением к изучению состояний мягких тканей. В настоящее время, имеется очевидное преимущество от некоторых режимов ESWT для calcific tendonitis rotator cuff и chronic plantsr fasciitis. Однако, имеется потребность в дальнейшем тщательном исследовании воздействия ESWT на мягкие ткани, проведения рандомизированных контролируемых исследований по состоянию других мягких тканей, исследования технических факторов, касающихся лечения и применения оптимальных режимов дозировок в различных состояниях.
Другое оборудование в этой группеОборудование
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
