Желчнокаменная болезньПримерно каждый десятый мужчина и каждая пятая женщина старше 40 лет имеют желчные камни. Если пронаблюдать людей старше 80 лет, то более 50%. Желчнокаменная болезнь наряду с сердечнососудистыми заболеваниями и сахарным диабетом является наиболее распространенным заболеванием в западных странах. Возникновение желчных камней.
Желчные камни образуются в желчных протоках печени и, прежде всего, в желчном пузыре, органе, лежащем в правой эпигастрии под печенью и служащем для приема и сохранения образующейся желчи, до тех пор, пока она не потребуется кишечнику для переработки пищи. Тогда желчный пузырь опорожняется через желчный проток в двенадцатиперстную кишку, где желчь служит для лучшего переваривания питательных веществ и, в особенности, для расщепления жиров. Желчный проток вместе с выводным протоком поджелудочной железы впадает в кишечник. На месте впадения находится сфинктер, сосочек Vateri, с помощью которого желчь и сок поджелудочной железы удерживаются между приемами пищи. Желчь содержит, в основном, желчные кислоты, но также и холестерин, лецитин, различные протеины, а также соли и пигменты, так называемые, желчные красящие вещества, которые придают желчи желто-зеленый цвет.
Печень производит примерно 1 литр желчи в день. Она временно находится в желчном пузыре и, по мере необходимости, поступает в кишечник, посредством сокращения органа.
Желчные камни образуются в особенности тогда, когда состав желчи не сбалансирован, когда в ней содержится слишком много холестерина или солей (прежде всего солей кальция). Эти соединения не могут содержаться в растворе. Они кристаллизуются и образуют первые маленькие конкременты в желчном пузыре. Также служат центрами кристаллизации, которые, образовавшись один раз, облегчают дальнейшее накопление кристаллов, что быстро приводит к появлению больших и маленьких желчных камней.
Образованию желчных камней также могут способствовать нарушения при сгущении желчи, плохое перемешивание желчи в желчном пузыре и потеря желчных кислот из-за других заболеваний.
Типичные жалобы.
Около 20% пациентов имеют типичные жалобы. Это, прежде всего, спастические боли или даже колики. Сверх того могут быть ограничены функции печени и желчного пузыря. Жалобы возникают, прежде всего, когда камни в желчных протоках и (или) в желчном пузыре достигают определенных размеров и закупоривают их. Тогда желчь не может больше вытекать, она застаивается, что, в конечном итоге, и вызывает симптомы.
Факторы риска
Опасность образования желчных камней повышается при высоком уровне холестерина в желчи, когда он не может быть компенсирован за счет дополнительного образования желчных кислот. Это может случиться при избыточном потреблении продуктов, богатых жирами и, в особенности, холестерином, это объясняет, почему от камней страдают больше люди с избыточным весом, чем те, у кого вес ниже нормы. Но также и при длительных разгрузочных диетах образуется желчь с повышенным содержанием холестерина. Схожие эффекты возникают при потере желчных кислот, которые могут быть обусловлены хроническими воспалительными заболеваниями кишечника или операцией.
Таким образом, к группе риска для развития желчных камней относятся люди с избыточным весом, пациенты с нарушением обмена веществ, заболеваниями кишечника, а также люди, страдающие диабетом и заболеваниями печени. Также возникает риск образования камней, независимо от этого, во время беременности из-за изменений в гормональной системе.
Возможные варианты лечения при желчнокаменной болезни зависят в значительной степени от характеристик камня. Здесь различают в зависимости от состава следующие типы: в 90% случаях речь идет о так называемых холестериновых камнях, которые состоят преимущественно из холестериновых отложений.
Редко это бывают пигментные камни, такие как черные пигментные камни (в основном муцин (гликопротеин), т. е. слизистое вещество) и коричневые пигментные камни (в основном соли кальция). Кроме того, существует значительная часть смешанных камней, которые наряду с высоким содержанием холестерина имеют большое количество солей кальция.
Характеристика соответствующих камней составляется, как правило, в рамках диагностики. Так конкременты по-разному выглядят на УЗИ и рентгеновских снимках. Холестериновые камни трудно обнаружить при УЗИ, тогда как известковые конкременты (а также большинство смешанных камней) при УЗИ дают непрозрачную картину и легко различимы. Холестериновые камни, напротив, диагностируются при помощи рентгена с контрастным веществом. При сомнительных результатах может быть необходима, кроме того, компьютерная томография.
Возможные варианты лечения
Существуют принципиально различные методы терапии желчнокаменной болезни. Прежде всего, можно попробовать растворить камни с помощью медикаментов, при этом вводятся желчные дополнительные кислоты. Следующая, менее инвазивная возможность состоит в экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL). Кроме того, камни могут быть растворены прямо в желчном пузыре путем промывания специальным растворителем Мутил-Бутил-Эфир. Медикаментозный лизис
При медикаментозном лечении пытаются остановить и обратить процесс образования камней. Это происходит при приеме желчных кислот, а именно конкретно Urso- или Chenodeoxychol кислот, которые служат для растворения повышенного холестерина. Он, таким образом, должен быть выделен прямо из конкрементов и выведен через кишечник.
Это объясняет, почему лечение обещает быть успешным только для камней, состоящих преимущественно из холестерина. Кроме того, диаметр камней не должен превышать 15-20 мм и желчный пузырь должен быть заполнен конкрементами не более чем наполовину. При этом желчный пузырь должен быть полностью работоспособным, а желчные протоки должны быть проходимыми и свободными от камней. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
Если медикаментозное лечение не может быть применено, можно попытаться раздробить желчные камни ударной волной, в надежде, что измельчение будет настолько полным, что фрагменты могут выйти через кишечник.
Измельчение камней было сначала разработано для почечных камней, но оно также относится к рутинным процедурам при лечении желчнокаменной болезни. При этом ударные волны создаются в генераторе вне тела и направляются целенаправленно на желчные камни. Силой волн камни разбиваются на мелкие осколки, которые еще измельчаются Urso- или Chenodeoxychol кислотами, пока они, наконец, не могут быть выведены. Таким образом, время медикаментозного лизиса значительно сокращается.
Каждая отдельная процедура, которая контролируется ультразвуком, длится примерно 30-60 минут и осуществляется под водой или через водную подушку, так как это способствует лучшему распространению волны. Процедура, чаще всего, должна быть многократно повторена, пока все желчные камни не будут достаточно измельчены. Для того, чтобы предотвратить повреждение тканей, за один сеанс обычно дается не более 1600 ударно-волновых импульсов. Сколько необходимо сеансов зависит от размера и характеристики камней. Лучше всего поддаются обработке маленькие солитарные камни. Полное освобождение от камней длится дольше, при большом солитарном камне или, если несколько желчных камней находятся рядом.
Ударно-волновая литотрипсия больше всего подходит для удаления желчных камней большего размера, которые почти не поддаются медикаментозному лизису. Но хорошие успехи достигаются только при значительно обызвествлённых желчных камнях. Кроме того, на момент лечения не должно быть воспаления желчного пузыря или поджелудочной железы. Успешное лечение при разумном выборе пациентов, по данным экспертов, составляет 70-90%.
Существенные побочные действия редки. Можно рассчитывать на покраснение стенки живота или также краткосрочную гемотурию, которая может быть обусловлена тем, что почки также подвергаются сотрясению. Тяжелое повреждение тканей не наблюдалось, но у примерно одной трети пациентов, которые имели прежде все жалобы, во время терапии могут быть коликообразные симптомы. У примерно 1% пациентов должен, кроме того, быть эндоскопически расширен сосочек, однако, в срочных хирургических мерах до сих пор не было необходимости.
Опасность рецидива
Также и при ударно-волновой литотрипсии надо помнить, что в течение немногих лет может наступить рецидив, который, обычно, можно снова лечить нехирургическим путем. Чтобы снизить тенденцию к рецидиву, сейчас проводится трехмесячная медикаментозная терапия с того момента, когда на контрольном обследовании первый раз не было обнаружено остаточных конкрементов. Эти меры предосторожности важны, чтобы устранить все (также имеющиеся, но не различимые) мелкие остаточные фрагменты и, по возможности, не оставить новых пунктов кристаллизации, которые могли бы способствовать образованию камней. Риск составляет 10-15% в течение 2 лет.
Контактный литолиз
Значительно реже практикуется локальная лизисная терапия, при которой пытаются под местной анестезией проколоть желчный пузырь катетером, вставленным через брюшную стенку, и через него ввести туда специальный раствор Метил-Третичный-Бутил-Эфир, для того, чтобы растворить камни. Эта процедура должна быть многократно повторена, желчные камни начнут (в течение нескольких часов, после нескольких промываний) растворяться, и могут быть выведены через катетер. Хирургический метод
Если консервативные методы невозможны или нежелательны, остается только хирургическое удаление желчного пузыря, операция, которая проводится в Германии примерно 80000 раз в год и считается, если пациент в остальном здоров, очень надежной. Однако, как любая операция, она связана для пациентов с нагрузками и очень долго проводилась интенсивная работа по снижению этих нагрузок. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL)
При ESWL волна энергии (погашенная экстракорпоральным искровым разрядом с помощью пьезоэлектрической выработки энергии или вибрации мембраны) при помощи рефлектора фокусируется на желчном камне. Под воздействием сил сжатия и растяжения камень разбивается.
Другое оборудование в этой группеОборудование
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
