Положения Немецкой Ассоциации Болезней Пищеварения и Обмена Веществ о лечении желчных камней Нойбранд, М., Закманн, М., Каспари, В., Ф., Фойсснер, Х., Шильд, Х., Лаухарт, В., Шильдберг Ф. В., Райсер, М., Классен, М., Паумгартнер, Г., и Зауербрух, Т.
КРАТКОЕ ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО
Приведенные ниже направления терапии желчных камней являются результатом конференции согласия по спорным вопросам (участники – см. приложение «Б» и «Д»), которая была построена на ответах, собранных по заранее высланному опросному листу. Три группы тем были подготовлены на отдельных заседаниях (смотри приложение «Б»). Во-первых – «Хирургическая терапия камней желчного пузыря», во-вторых: «Консервативная терапия камней желчного пузыря» и в-третьих «Терапия камней желчных протоков». Оценки пленума касательно преимущества отдельных положений указаны буквами, статистика положений из литературы - римскими или арабскими цифрами. Положения выделены жирным шрифтом, комментарии к отдельным положениям напечатаны обычным шрифтом.
Две фирмы поддержали разработку положений хозяйственными средствами, которые были переведены на один из счетов для пожертвований Ассоциации DGVS. Комментарии к положениям были изданы отдельными членами пленума (смотри приложение «Б») и поданы всем участникам конференции для корректировки.
Дальнейшие комментарии двух независимых экспертов (проф. Д-ра Г. Адлер; терапевта, проф. Д-р Т. Юнгингер, хирурга) приведены в конце положений. Оригинал был представлен впоследствии комиссии Ассоциации DGVS по положениям и утвержден ею. Приведенные ниже направления терапии желчных камней являются результатом конференции согласия по спорным вопросам (участники – см. приложение «Б» и «Д»), которая была построена на ответах, собранных по заранее высланному опросному листу. Три группы тем были подготовлены на отдельных заседаниях (смотри приложение «Б»). Во-первых – «Хирургическая терапия камней желчного пузыря», во-вторых: «Консервативная терапия камней желчного пузыря» и в-третьих «Терапия камней желчных протоков». Оценки пленума касательно преимущества отдельных положений указаны буквами, статистика положений из литературы - римскими или арабскими цифрами. Положения выделены жирным шрифтом, комментарии к отдельным положениям напечатаны обычным шрифтом. Две фирмы поддержали разработку положений хозяйственными средствами, которые были переведены на один из счетов для пожертвований Ассоциации DGVS. Комментарии к положениям были изданы отдельными членами пленума (смотри приложение «Б») и поданы всем участникам конференции для корректировки. Дальнейшие комментарии двух независимых экспертов (проф. Д-ра Г. Адлер; терапевта, проф. Д-р Т. Юнгингер, хирурга) приведены в конце положений. Оригинал был представлен впоследствии комиссии Ассоциации DGVS по положениям и утвержден ею.
БАЗОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Симптоматический холецистолитиас (Cholezystolithiasis), как правило, является показанием для холецистоктомии (III, A). Пациент должен быть проинформирован о возможных осложнениях оперативного вмешательства (А).
Характерными симптомами для камней желчного пузыря кроме осложнений являются запоминающиеся болевые приступы длительностью более 15 минут в эпигастрии, которые могут отдавать в спину и правое верхнее плечо. Нередко возникает тошнота, иногда рвота (III, B).
Комментарий: хотя специфичность характерных желчных симптомов является спорной, в настоящее время не существует лучшего определения. Недавняя работа из Италии подтверждает значимое частое происхождение вышеописанных жалоб у носителей желчных камней. Метеоризм и диспепсия рассматриваются не как типичные жалобы при камнях, потому как эти жалобы также часто возникают у пациентов с камнями желчного пузыря, также у лиц, не страдающими этим заболеванием . После первых симптомов у половины пациентов в течение одного года возникают новые болевые приступы. Правда риск снижается при 5-летнем интервале отсутствия жалоб до одного безсимптомного носителя камней. И поэтому пациенты с коликой, которая произошла 5 лет назад, причисляются снова к группе безсимптомных носителей. В целом примерно 30% пациентов с камнями желчного пузыря после первой колики не испытывают второй колики.
Характерные желчные симптомы должны составлять признак повышенного риска, осложнений со стороны камней желчного пузыря. Годичный индекс осложнений (например, острый холецистит, панкреатит, холангит) составляет после первичной колики 1-2%, у бессимптомных носителей камней все-таки лишь 0,1-0,2%. Пациент с симптоматичным холецистолитиас оказывается поэтому не только с задержкой новых болевых приступов, но и также с задержкой осложнений холецистоктомии. Эта рекомендация была занесена в категорию А, хотя никаких контрольных исследований нет.
2. Безсимптомный холелитиас в принципе не является показанием для терапии (III, А). Однако пациенты с фарфоровым желчным пузырем или одновременным налицо быстро растущим или более 1 см величиной полипа желчного пузыря и камней желчного пузыря должны быть подвергнуты холецистоктомии; при безсимптомных камнях желчного пузыря более 3 см в диаметре или в особых брюшных абдоминальных вмешательствах (например, леймбипас (Ileumbypass) , обширное удаление тонкой кишки, трансплантации), может быть проведена холецистоктомия (III, С).
Исключительное желание терапии у бессимптомных пациентов представляет собой спорное показание, так как преимущество в отношении терапии подтверждается только после появления симптомов (III, А).
Комментарий: 60-80% носителей камней остаются на протяжении их жизни безсимптомными. Вероятность развить симптомы составляет первые 10 лет после установления диагноза 2-4% в год и раздваивается в последующие годы до 1-2%. Индекс осложнений находится ниже фактора 10 (4, 5, 7-9). Инвазийное или неинвазийное лечение бессимптомных носителей желчных камней не повышает их предстоящую продолжительность жизни. Операционный риск (летальность и заболеваемость) компенсирует вероятность перенести осложнения при естественном процессе. Также слегка повышенный риск карциномы желчного пузыря не оправдывает вмешательства. У носителей камней мужского пола с конкрементами более 3 см риск перенести карциному желчного пузыря повышается 9-10 кратно. По этой причине можно в этой особой ситуации нацелиться на холецистоктомию. Диабетики не получают выгоды от профилактической терапии. Это очень хорошее взвешивание риска налицо только для открытой холецистоктомии. Лапараскопическая холецистоктомия имеет, вероятно, несколько более низкую летальность ОР. Конечно, здесь нужно подумать о вероятном повышенном риске повреждения желчных протоков при взвешивании лечения бессимптомных носителей камней. Исключительно имеющийся фарфоровый желчный пузырь и полип >1см в камне желчного пузыря (прежде всего при прогрессировании величины аденомы) оправдывает профилактическую холецистоктомию бессимптомных пациентов. При этом состоянии риск карциномы повышенный. Полипы ≥1 см у носителей камней значительно чаще сочетаются с карциномой желчного камня, чем в желчном пузыре без камня. У 3-6% всех пациентов старше 60 лет с аденомой >1 см проявляется карцинома, в то время как при фарфоровом желчном пузыре индекс карциномы достигает 20%. Вопреки очевидности типа III (нет контрольных исследований) степень очевидности рекомендации была оценена комиссией очень высоко (А). При определенных больших брюшных абдоминальных вмешательствах, при которых новая операция осложнена и они идут с повышенным риском карциномы желчных камней, желчного пузыря или холецистита (как, например, леймбипасс, обширное иссечение тонкой кишки, чрезмерного ожирения при запланированном уменьшении желудка, камнях желчного пузыря >3 см), может проводиться холецистоктомия.
3. Острый холецистит является показанием для холецистоктомии (I-2, A). У пациентов с четко повышенным операционным риском дренаж сквозь кожу может представлять благоразумную проходную альтернативу для операции (II-3, B).
Комментарий: консервативная терапия острого холецистита хотя и возможна, однако после одного консервативного лечения у 30-50% пациентов доходит до рецидивов холецистита и у 2% до перфорации желчного пузыря. Сверх того, после терапии антибиотиками и последующей холецистоктомии летальность выше, чем после немедленной холецистоктомии. Отсюда выводится показание к ранней холецистоктомии. Если возникает четкий повышенный операционный риск, то для этих пациентов в исследованиях, не подвергнувшихся контролю, показано, что дренаж через кожу желчного пузыря в сравнении с открытой операцией может быть проведен с низким летальным индексом.
4. Неоперативное лечение симптоматичных камней желчного камня может проводиться в определенных ситуациях по желанию пациентов.
Здесь нужно обратить особенно внимание пациента на риск рецидива (III, B).
Комментарий: если пациент желает неоперативного лечения и противопоказаний нет (смотри главу «Консервативная терапия»), то можно провести консервативную терапию с или без литотрипсии ударных волн ESWL. Риск рецидива все-таки незначительным не является. Он составляет согласно опубликованным исследованиям при одиноких желчных камнях до 2 см 33% в течение первых 5 лет после успешной литотрипсии ударных волн ESWL при множественных камнях < 5 мм примерно 50% после первых 5 лет после успешной терапии. Данные о рецидивном риске за первые 5 лет после консервативной терапии для валидированной оценки слишком малы. Возможно, суммарный риск увеличится в дальнейшем.
5. Симптоматические камни желчных протоков являются показанием для лечения (III, A). Безсимптомные камни желчных протоков следует, как правило, лечить равным образом (III, B).
Комментарий: Сведений о естественном процессе камней желчных протоков – особенно бессимптомных – недостаточно. Однако предполагают относительно высокий суммарный индекс осложнений (примерно 25%) бессимптомных камней желчных протоков, которые находятся отчетливо выше, чем при безсимптомном холелитиас. Отсюда выводится рекомендация к терапии. Вопреки очевидности типа III (нет контрольных исследований) степень очевидности рекомендации была оценена комиссией очень высоко (А).
Хирургическая терапия камней желчного пузыря
1. Лапароскопическя холецистоскопия является стандартной терапией для симптоматического холецистолетиас; это включает в себя острый холецистит и, как правило, также камни желчных протоков с другими осложнениями (II-2, B).
Комментарий: лапароскопическая ходецистоктомия является методом выбора при оперативном лечении симптоматического холелитиас. Способ переложен вероятно на открытую холецистоктомию. Летальность находится ниже, чем при открытой операции (табл. 1, 2). Также пост- оперативный индекс осложнений (сильное кровотечение 1,38%, заражение раны 0,6%, течение желчи 0,4%, повреждение желчного протока 0,2%, повреждение кишки 0,16%), а также среднестатистическое пребывание в больнице и период восстановления здоровья отчетливо меньше, чем при классической холецистоктомии (табл. 1, 2). Однако индекс повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистоктомии как минимум у менее опытных лапароскопических хирургов (0,14-0,5%), выше, чем у открытого операционного метода (0,1-0,3%). По этой причине на это при разъяснении следует указать особо. Инциденты повреждения желчных протоков, однако, падают с опытом хирургов с 1,7% во время первых 30 операций до 0,17% с 50-ой лапароскопической холецистоктомии (табл. 2). Переход индекса к открытой холецистоктомии находится интернационально до 5% (табл. 2), в Германии немного выше (9%). После введения лапароскопической холецистоктомии общая летальность оперативных удалений желчного пузыря (при привлечении первичной открыто проведенной холецистоктомии) могла упасть с 1,2% до 0,7%. Первичная лапароскопическая холецистоктомия, однако, при гангренозном холецистите – если ожидается, что структура протоков тяжело идентифицируется, при тяжелых процессах свертывания и при синдроме Мирицци как правило не рекомендуется.
|
|
1989 |
1992 |
% Изменение |
|
Количество холецистоктомий |
7.416 |
9. 993 |
+ 35 |
|
Индекс на 1000 жителей |
1,57 |
2,04 |
+ 30 |
|
Индекс заболеваемости (%) |
0, 84 |
0, 56 |
– 33 |
|
Количество смертных случаев |
62 |
56 |
– 10 |
Табл. 1: Летальность при холецистоктомии в Мэриленд, США, до и после введения лапараскопической холецистоктомии.
|
Осложнения |
1989 Открытая холецистоктомия (n = 4.651 из 84 клиник) |
1997 Лапароскопическая холецистоктомия
(n = 14.221 из 154 клиник) |
1997 Открытая холецистоктомия (n = 3.352 из 154 клиник) |
|
Камни в протоке остаются |
0,9% |
0,37% |
0,7% |
|
Повреждение желчных протоков |
нет данных |
0,25% |
0,27% |
|
Устойчивая желчная фистула |
0,39% |
0,44% |
0,57% |
|
Индекс реинтервенции: оперативная
эндоскопическая |
3,9%
нет данных
|
1,4%
0,6%
|
3,4%
0,5%
|
|
Время пребывания (среднее значение) |
16 дней |
7 дней |
14 дней |
|
Индекс перехода |
|
9% |
|
|
Смертность |
1,2% |
0,18%* |
2,9%* |
|
* Общая смертность всех холцистоктомий 1997: 0,7% |
Табл. 2: Бόльшие осложнения в Норд-Рейн, Германия, до и после введения лапароскопической холецистоктомии.
2. Острый холецистит следует оперировать рано (по возможности в течение 72 часов после установления диагноза) (I-2, A).
Комментарий: острый холецистит является самым частым осложнением желчнокаменной болезни. У примерно 90% пациентов с острым холециститом причиной запора Ductus cysticus является желчный камень. Примерно у 5-10% острый холецистит появляется без желчных камней (острый некротизирующий холецистит). Последний случается чаще с критическими больными и связан с высокой заболеваемостью и летальностью.
Исследования 70-х годов уже показали, что, как правило, ранняя операция в течение 1-5 дней после установления диагноза по сравнению с поздней операцией (через 6-8 недель) для пациентов имеет пользу (46-48). Четыре проверенные исследования показали четкое более короткое пребывание в больнице при ранней холецистоктомии по сравнению с поздней операцией (10, 9 vs. 20 дней), незначительные затраты, а также уменьшение заболеваемости и летальности (0% vs. 2,6%).
До операции пациента нужно лечить консервативно заменой жидкости, дачей антибиотиков и уравниванием электролита. Операция должна последовать вскоре после установления возможности наркоза и операции. Если пациент из-за слишком позднего установления диагноза или по другим медицинским причинам (слишком высокий риск ОР) рано в течение 1-5 дней не может быть прооперирован, то холецистоктомия должна последовать лишь через 6 недель. Лапароскопическая холецистоктомия выполняет сегодня метод выбора при множестве пациентов с острым холециститом. Она предлагает следующую выгоду в противовес открытой холецистоктомии: меньшую боль ран, короткое пребывание в больнице, более быстрое получение работоспособности обратно.
Технические проблемы состоят иногда при гангренном желчном пузыре, у пациентов с нарушениями свертываемости и потом, когда воспаление структуры желчного хода нечетко могут быть распознаны. При этих условиях следует перейти на открытую холецистоктомию. У критически больных пациентов с острым известковым или не известковым холециститом в качестве менее инвазийной альтернативы к лапароскопической холецистоктомии может последовать холецистоктомия через кожу.
| |
Переход |
Осложнение |
Время ОР |
Время задержки |
|
Рано установленная ОР |
1,8% |
2,7% |
100 мин. |
5,5 дней |
|
Поздно установленная ОР |
31,7% |
13% |
120 мин. |
10,8 дней |
Табл. 3: Сравнение между рано установленной (до 4 дней после начали симптома) и поздно установленной (позже 4 дней после начала симптома) лапароскопической холецистоктомии при остром холецистите.
3. Во втором триместре беременности может проводиться лапароскопическая холецистоктомия при срочном показании (III, C).
Комментарий: беременность в принципе не является противопоказанием к холецистоктомии. В целом показание в первом и третьем триместре должно устанавливаться очень строго из-за опасности внезапного аборта и возможного повреждения эмбриона в первом триместре или вызова родовых схваток и при стесненных условиях в третьем триместре. Успехи анестезии и дальнейшее развитие токолитических субстанций сделали холецистоктомию при беременности надежнее. Лапароскопическая холецистоктомия может проводиться при сложной желчно-каменной болезни и при беременности с относительно большой надежностью. Если существовавший до сих пор опыт ограничен, то показание к лапароскопической холецистоктомии должно ставиться сдержанно. В принципе оно возможно в каждом триместре.
4. Следующие диагностические меры необходимы перед холецистоктомией: сонография брюшного отдела (III, A), а также определение холестаз энцима, трансаминаза, билирубина, параметров свертываемости (РТТ, ТРZ, тромбоциты), гемограмма (III, C).
При особом показании целесообразны следующие диагностические меры:
- осо-фаго-гастро-дуоденоскопия (например, при амнезе язвы, приеме нестероидальных анти-ревматических средств [NSAR] или нехарактерных жалоб в надчревной области) (III, С);
- ERCP при подозрении на холедолитиас и интенции к терапевтическому расщеплению (III, C);
Эндосонография и MR-холангиография при подозрении на камни желчных протоков (III, C).
Комментарий: сонография является методом выбора для диагностики камней желчного пузыря с чувствительностью 95% камней более 2мм. Вопреки типу очевидности III (нет контрольных исследований) степень очевидности рекомендации была оценена комиссией очень высоко (А). Сверх того сонография может дать указание на одновременную карциному желчного пузыря или полипы.
В то время как сонография является золотым стандартом для диагностики камней желчного пузыря, то диагностическая меткость при камнях желчных протоков с сенситивностью отчетливо ниже на прим. 50%. Если сонографически переданную ширину Ductus choledochus более 6 мм подводят как непрямое указание для холедолитиас как диагностический критерий, то сенситивность сонографии повышается до 75%. Действительно ли холангиография вопреки более ранним исследованиям обладает высокой меткостью для выявления доказательства камней желчных протоков, нужно выяснить путем дальнейших обследований.
Сонография является особенно полезной при диагнозе острого холецистита: периохолецистическая жидкость и утолщение стенок желчного пузыря > 4мм являются неспецифичным указанием на холецистит, в то время как соногарфические знаки Мерфи с сентитивностью 90% очень специфичны для острого холецистита.
Параоперативное определение холестаз энзима, трансаминаза, билирубина является необходимым, чтобы подозрение на камни желчных протоков или ранее существующую болезнь печени исключить в значительной мере. Никакая операция не должна проводиться без знания параметров свертывания коронарного кровообращения протромбинового (Квик) и тромбоцитов. Праоперативная картина крови включительно определение гемоглобина и лейкоцитов относится к стандарту, чтобы при возможных осложнениях (кровотечение, пост- оперативное воспаление) смочь дать экспертную оценку протеканию.
У молодых пациентов (< 45 лет) без сопутствующих заболеваний можно отказаться от предоперационного рентгеновского снимка грудной клетки, с пациентами постарше с сопутствующими заболеваниями сердца или легких следует все-таки перед операцией сделать снимок грудной клетки и ЕКГ.
Осо-фаго-гастро-дуоденоскопия является у многих запланированных холецистоктомий вообще необходимой.
Её все-таки нужно проводить, если есть анамнез язвы, пациент принимает нестероидальные антиревматические средства (NSAR) или при нехарактерных жалобах в надчревной области.
Эндоскопическая ретроградная холангиография (ERC) является диагностическим золотым стандартом для холедолитиас сенситивностью и специфичностью более 90%. Холангит, предоперационная желтушность и сонографичекое подтверждение камней желчных протоков являются самыми лучшими предикативными указаниями на наличие холедохолитиас при холецистолитиас. Дальнейшими хорошими диагностическими показателями являются: соно графическая дилатация желчных протоков и повышение билирубина, в то время как параметры повышения щелочной фосфатазы, повышение амилазы панкреатиту и холециститу полагаются лишь в негативном предикативном значении.
Обычная предоперационная ERC перед запланированной холецистоктомией может не рекомендоваться. При низком подозрении на сопутствующие камни желчных протоков оптимальные пост - операционные затраты ERC экономнее и менее чреваты осложнениями.
При обоснованном подозрении на камни желчных протоков (см. Терапия камней желчных протоков 9) следует внедрить ERCP диагностически, так как она предлагает терапевтический вариант. Эндоскопический ультразвук (EUS) обладает при соответствующем опыте обследования практически 100% сенситивностью, а также специфичностью (97%). Прием имеется все-таки не во всех клиниках и терапевтически не применяется. Желчные ходы и желчный пузырь также успешно изображается магнито - резонанс - холангиографией (MRC) (сенситивность 88,9%, специфичность 100%). Показание для MRC дается тогда, когда ERC при подозрении камней в желчных протоках не передает диагностической информации или не удается. Ограничивая все-таки следует констатировать, что непосредственно препаллярные конкременты или очень маленькие камни (<4мм) часто избегают подтверждения через MRC.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
1. Медикаментозный литолиз или литотрипсия ударных волн должны обсуждаться при не осложненном симптоматическом холецистолитиас (III, B). Прямой МТВЕ-лиз не прошел. Для литолиза с желчными кислотами подходят преимущественно пациенты с маленькими (≤5мм) рентген - негативными камнями в хорошо сокращенном желчном пузыре (I-2, A). Также при небольших камнях (6-10мм) прием консервативной терапии может быть оправдан, причем литотрипсия сокращает промежуток времени до освобождения от камней для одиночного камня (III, B). В качестве медикамента следует применять урсодезоксихол - кислоту (Ursodesoxycholsaure) (UDCA 10-15 мг/кг/д) (I-2, B). Терапию следует продолжать после сонографически выверенного освобождения от камней в течение 3 месяцев (III, C). Перед решением на одну из консервативных возможностей терапии следует провести сонографию (III, A). Обызвествление камня следует исключить как минимум целевым снимком желчного пузыря. Посредством функциональной сонографии должна оцениваться моторика желчного пузыря и проходимость D. Cysticus (III, B). Альтернативно можно провести оральную холецистограмму, которая допускает дополнительную оценку характеристики камней (например, параметры нахождения множественных маленьких камней). Чтобы увеличивающаяся плотность камней не отняла успех лизотерапии, СТ может принести полезную дополнительную информацию (II-3, A).
Комментарий: Осложнения холецистолитиас (холецистит, холангит, желчный панкреатит) требуют быстрого интервентного лечения. Вероятность в течение одного года развить новые осложнения находится на уровне 30-50%. Так как консервативная терапия требует многих месяцев до одного года, чтобы добиться освобождения от камня, риск претерпеть больше осложнений по отношению к успеху лечения, у этой группы пациентов высок. При прямом MTBE- (метил- терт- бутил- эфир) Лизе может достигаться дальнейшее освобождение от камня в течение нескольких дней, однако индекс рецидива при этой форме терапии очень высок (70% в течение 3 лет). Также прием не предлагает в отношении пребывания в больнице в отношении лапароскопической холецистоктомии никаких преимуществ. MTBE-лиз к тому же не рекомендуется. Посредством орального приема урсо дезоксихол кислоты достигаются приемлемые последствия терапии (освобождения камня 70-80% в течение 6-12 месяцев) прежде всего у пациентов с функционально полноценным желчным пузырем (фракция изгнания после раздражающего приема пищи < 60%) и множественными рентген - негативными холестериновыми камнями < 5 мм. Полный распад достигается, прежде всего, если камни при оральной холецистографии находятся в желчи. При камнях 5мм и 10мм индекс успеха меньший. Лишь 40% этих пациентов освобождаются от камней. Нормально функционирующий желчный пузырь с проходным Ductis cysticys является предпосылкой для медикаментозного литолиза. Это может быть проверено посредством оральной холецистограммы или сонографией раздражающим приемом пищи. Чтобы исключить кальциноз камня следует, как минимум, провести целевой рентгеновский снимок желчного пузыря. Более чувствительной для доказательства кальциноза является, конечно, компьютерная томография. Хотя в пра- терапевтической диагностике холецистолитиас в большинстве центов прорвалась сонография, не следует забывать, что оральная холецистография при раздражающем приеме пищи является единственным способом, который все необходимые для консервативной терапии параметры может охватить, а именно функцию желчного пузыря (концентрационная способность и возможность к сокращению) и характеристику камня (кальциноз, расположение в желчном пузыре, количество и размер).
Сегодня рекомендуется моно - терапия урсодезоксихлоловой кислотой для расщепления желчных камней, так как она не загружена возможными сопровождающим эффектом хенодезоксихоловой кислоты (возрастание трансамиаза посредством токсичности печени, легкое возрастание LDL- холестерина в сере). Диарея также возникает значительно реже под моно - терапией с урсодезоксихоловой кислотой. Преимущества комбинационной терапии, состоящие из уросдезоксихоловой и хенодезоксихоловых кислот, не могли быть подтверждены в контролированных исследованиях, по меньшей мере, пациентами после экстракорпоральной литотрипсии ударных волн. Длительность терапии составляет в зависимости от размера камня 6 месяцев до 2 лет.
2. Экстракорпоральная литотрипсия ударных волн (ЭЛУВ) может проводиться у пациентов с одиноким рентген- негативным камнем с диаметром 2 см и хорошо сжимаемом желчном пузыре (II-1, A). Её следует комбинировать с адъювантным литолизом (UDCA 10-15 мг/кг/в) (I-2, B).
Комментарий: вышеназванные включенные критерии для ЭЛУВ рекомендуются, так как эффективность лечения при многих и/или небольших камнях, как и при наличии кальциноза камня (29, 101) и/или при плохом сокращении желчного пузыря (фракция выброса ≤60% (102) значительно уменьшается. Если очень мелкая фрагментация камней (фрагменты ≤3мм) достигнута, для чего необходимо большей частью повторное лечение литотрипсией, можно после последних результатов при единичных камнях диаметром менее 20мм отказаться от дачи урсодезоксихоловой кислоты. Урсодезоксихоловая кислота, хотя повышает состояние натощак в малом нужном размере остаточный объем желчного пузыря, но не влияет на фракцию выброса. Об оценке этого процесса все-таки нужно сообщить дальнейшими исследованиями, до того как может быть дана обязательная рекомендация к ЭЛУВ без оральной терапии желчной кислоты.
3. При повторных симптомах после успешной терапии нужно проводить ультразвуковое исследование. Симптоматический рецидив камня следует лечить холецистоктомией (III, A). У бессимптомных пациентов польза контрольными исследованиями не подтверждена (III, C).
Комментарий: после успешной терапии ЭЛУВ в течение периода наблюдения 5 лет как минимум у одной трети пациентов возникает рецидив камня. Примерно 60% этих пациентов становятся симптоматичными. У них рецидив камня может диагностироваться сонографически с очень высокой специфичностью и сенситивностью. Так как эти пациенты, очевидно, обладают высокой предрасположенностью к образованию камней, то у них не может рекомендоваться повторная консервативная терапия, хотя у этой группы пациентов примерно каждый второй может быть повторно консервативно пролечен. При симптоматичном рецидиве камня следует, поэтому обратиться за советом к холецистоктомии. У бессимптомных пациентов с рецидивом не подтверждено значение консервативной профилактической или оперативной терапии. По этой причине также регулярный сонографический контроль после успешной консервативной терапии не является необходимым.
4. Лабораторно - химически следует определить как минимум щелочную фосфатазу, GT, GPT, малую гемограмму, CRP или BSG для ЭЛУВ, кроме того, параметры свертывания (III, A).
Гастродуоденоскопия (ГДД/OGD) рекомендуется при неясной клинической симптоматике (III, B).
Эндосонографическо - ретроградная холангиография (ЭРХ/ERC), магнитно-резонансная холангиография (МРХ/MRC) или эндосонография должны быть проведены лишь тогда, если есть обоснованное подозрение на камни желчных проходов.
Комментарий: вышеуказанные лабораторные параметры имеют вместе с сонографией высокий прогноз для камней желчных протоков. (ЭРХ/ERC) следует проводить тогда лишь, когда из лабораторных данных обследования (параметров холестаза и т.д.) и/или сонографии явствует подозрение на камень желчных протоков. Так как превалирование камней желчных протоков у пациентов с холецистолитиас в зависимости от возраста находится между 5% и 15%, то при общей рекомендации о пратерапевтических исключениях камней желчных протоков посредством (ЭРХ/ERC) слишком многие пациенты были напрасно подвержены риску этого диагностического приема. МРХ/MRC и эндосонография имеют в специализированных центрах схожий диагностический процент с (ЭРХ/ERC), но частная ситуация остается в силе, например если ЭЛУВ не ведет дальше или по анатомическим причинам не применима, так как она не позволяет никакого одновременного терапевтического вмешательства (эндоскопическая папиллотомия или удаление камня).
ТЕРАПИЯ КАМНЕЙ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Камни желчных протоков образуются либо первоначально в желчных протоках (чаще всего коричневые пигментные камни) или переселяются из желчного пузыря в желчный проток (первоначально холестерин - камни), где они вырастают частично значительно по величине (чаще всего пигмент камни с холестериновым ядром).
Естественный процесс при камнях желчных протоков не полностью выяснен. Предполагают, что может оставаться до 50% безспимтомных. Большинство симптомов, которые вызваны камнями желчных протоков, обобществляются с осложнениями как желтуха, холангит или панкреатит. Спонтанные каменные проходы в кишке по всей вероятности являются частыми, особенно когда камни маленькие. Исследования стула показали, что камни до 8мм в диаметре могут проходить Papilla Vateri. Здесь представленные рекомендации касаются, поэтому лишь на грани так называемые микролитиас, которые в значительной мере не поддаются диагнозу и лишь посредством картин болезни становятся очевидными (например, желчный панкреатит). Локализация ущемленного камня внутри желчного протока или ампулы и прочих частично еще не известных факторов, по всей вероятности ответственны за возникновение воспалительных осложнений таких как холангит или желчный панкреатит.
1. У пациентов с холецистоктомией с камнями желчных протоков следует основательно провести эндоскопическое выведение камня после папиллотомии (III B). Если эндоскопическая транспапиллярная терапия не возможна, то альтернативно хирургическому представляется через-кожу-трансгепатическое лечение (III B). Комментарий: эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ/ЕРТ; синонимы: эндоскопическая сфинктертомия, ЭСТ/EST или также ЭС/ES) была впервые проведена в 1974 году. Её результаты в лечении камней желчных протоков сравнимы с результатами хирургии желчных протоков.
Индексы осложнений и летальности ЭПТ/ЕПТ изменились с её введением незначительно. Летальность ЭПТ/ЕРТ составляет во взрослой серии между 0,2% и 2%; при исключительном приеме во внимание желчных камней как показания она находится прим. 0,2% на нижнем уровне этой области. Существенные вызванные ЭСТ/ЕРТ осложнения охватывают панкреатит (0,4-2%), кровотечение (1-4%), холангит, а также при определенных обстоятельствах сепсис (0,1-0,8%) и перфорация в Retroperitoneum (прим. 0,1%). Относительное угнетение дыхания наблюдается во время ЭПТ/ЕРТ у прим. 0,2-0,6% пациентов. Молодые пациенты и пациенты постарше имеют согласно этим данным также по длительности схожий индекс осложнений. Осложнения выступают чаще при циррозе печени и при дисфункции sphincter oddi. Тяжелое канулирование желчного протока, так называемая прекут-сфинктертомия, и комбинация через кожу и трансдуоденального вмешательства повышают риск появления осложнений. Опытные эндоскопии причиняют при частоте более одного ЭСТ/ЕРТ в неделю значительно меньше осложнений.
Во многих исследованиях можно показать, что пациенты при определенных мероприятиях непосредственно после ЭПТ/ЕРТ могут быть выписаны. Чаще всего, тем не менее, стационарное наблюдение в течении 24 часов рекомендуется, так как большинство осложнений после ЭПТ/ЕРТ лишь в течение 4-24 часов после ЭПТ/ЕРТ становятся явными. В дальнейшем многие пациенты обнаруживают также лишь после 4 часов после ЭПТ/ЕРТ боли. Неадекватного лечения боли и повторной госпитализации можно, таким образом, избежать. Через кожу и трансгепатическая холангиография (ПТХ/РТС) может при неудаче эндоскоично - ретроградного процесса или при эндоскопически не достигаемой papille альтернативно заменяться терапевтически на оперативный процесс при холедолитиас. Осложнения (Hamobilie, пневмоторакс, течь желчи в брюшину) ПТХ/РТС выше, чем ЭРХ/ERC и ЭПТ/ЕРТ. При больших камнях нужно также применять при ПТХ/РТС часто адъювантный способ литотрипсии.
2. При неудаче (также при применении механической литотрипсии) эндоскопического или через-кожу - транс - гепатического извлечения камня может применяться адъювантный способ литотрипсии (экстракорпоральная литотрипсия ударных волн, ЭЛУВ/ESWL), интракорпоральная лазерная литотрипсия или электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛ/EHL) (III A). При одновременном холецистолитиасе следует первоначально взвесить хирургическую альтернативу (I-2 В).
В качестве мероприятия выбора в больших эндоскопических первоначально тяжелых для экстрагирования камнях существует литотрипсия. В качестве дополнительных адъювантных способов литотрипсии при отказе механической литотрипсии были разработаны электрогидравлическая (ЭГЛ) и лазерная литотрипсия, а также экстракорпоральная терапия ударных волн (ЭУВ/ESWL). До сих пор не было никаких плановых исследований для сравнения эффективности и осложнений этих трех интра - и экстракорпоральных способов литотрипсии. Два рандомизированных исследований сравнивают ЭУВ/ESWL с лазерной литотрипсией; в обеих работах длительность терапии и частота терапевтических сеансов при лазерной литотрипсии значительно благоприятнее. В отношении эффективности дробления оба исследования показали значительное преимущество для лазерной литотрипсии, другая – тенденцию в том же направлении. Однако в этих обоих исследованиях в каждом случае приборы ЭУВ/ESWL применялись, как и в начальных публикациях ЭУВ/ESWL с высокой энергией. Для электрогидравлической литотрипсии до сих пор не было никаких рандомизированных исследований в сравнении с ЭУВ/ESWL или лазерной литотрипсией. Результаты ЭГЛ/EHL в большом ряду пациентов из центров сравнимы с результатами ЭУВ/ESWL и лазерной литотрипсией, возможно здесь все-таки повреждения желчных протоков выше. Так как 3 адъюватных способа литотрипсии в отношении их эффективности, а также индексах осложнений различаются незначительно, то их следует применять в зависимости от местных возможностей и опыта. Вопреки типу очевидности III (нет контрольных исследований) степень очевидности рекомендации комиссией была оценена очень высоко (А).
3. У пациентов с одновременно имеющимися камнями желчного пузыря и камней желчных протоков терапевтическое расщепление является (эндоскопическое лечение камней желчных протоков и лапароскопическа холецистоктомия) в Германии сегодня стандартом (III В). Оно особенно показано при остром холангите и желчном панкреатите (II-1 B). Альтернативным терапевтическому расщеплению можно оперировать также одномоментно – открыто (II-1 B) или лапароскопически (I-2 B).
Комментарий: сначала новая минимально - инвазийная оперативная техника на основании отсутствия возможностей для интра - оперативной лапароскопической ревизии общего желчного протока была допустима лишь тогда, когда можно было уверенно исходить из того, что желчный проток предоперационно не имеет камней. В этом возможность для так называемого терапевтического расщепления была одной из предпосылок для быстрого распространения лапароскопической холецистоктомии. Между тем, правда, имеются исследования, которые ясно доказывают техническую осуществимость лапароскопической ревизии общего желчного протока. Процент успеха находится в первых опытных докладах на уровне 70-95%.
В некоторых исследованиях было доказано уже в рандомизированном сравнении приносит ли лапароскопическая холецистоктомия с лапароскопической ревизией желчного протока схожие результаты, как предоперационная ЭРХ/ERC и ЭПТ/ЕРТ с последующей лапароскопической холецистоктомией. У пациентов с низким риском (ASA 1 и 2, а также низкой степени холангита) могло быть достигнуто преимущество, прежде всего, относительно времени госпитализации для исключительно лапароскопического процесса. В этих исследованиях все же индекс успеха предоперационного
трансдуоденального эндоскопического санирования желчных протоков в сравнении с другими сериями был относительно плохим. Расположение данными в то время кажется еще не было достаточным, чтобы рекомендовать лапароскопическую холецистоктомию лапароскопической ревизии общего желчного протока в качестве стандартного способа. По опросам, поэтому предпочитают примерно 85% всех лапароскопических действующих хирургов в Германии эндоскопическое расщепление.
При первично открытом общепринятом образе действий кажется оперативная ревизия общего желчного протока такой же эффективной и надежной как предоперационный ЭРХ/ERC и ЭПТ/ЕРТ. Правда, здесь также считаются ограничением тяжелый холангит и высокий профиль риска у пациентов. Индекс осложнений и летальность открытой холецистоктомии с одновременной ревизией желчных протоков возрастают в зависимости от возраста от 1% до 7-10%. Индекс оставленных камней находится на уровне 1-3%. Ревизию общего желчного протока следует ожидать на уровне 10%. Также следует всегда принимать во внимание индивидуальную ситуацию. Так пациенты с камнями желчных протоков особенно подходят для терапевтического расщепления.
4. (Затруднительный) обусловленный камнями холангит следует лечить как можно быстрее (при септических признаках в соответствии с ситуацией) эндоскопическим удалением камней (I-2 A). Показана антибиотическая сопровождающая терапия (II-2 A). Если удаление камня не удается, то нужно поместить назо-желчный зонд (или стент) (II-2 A). В случае если трансдоуоденальный процесс не удается, то показано удаление камня через кожу или дренаж (II-2 A). При желчном панкреатите с желтухой и/или холангитом следует провести папиллотомию для неотложных случаев ЭРХ/ERC и дробление камня. Комментарий: При холангите в одном рандомзированном исследовании обнаружилось значительное преимущество эндоскопического процесса перед оперативным в отношении осложнений и летальности. Поэтому эндоскопический процесс считается сегодня терапией выбора. При неудаче эндоскопической терапии камней и угрожающем механическом осложнении желчной системы обязательны немедленные мероприятия по дренажу, например, введение назо-желчного зонда (альтернативно стент) мимо камня. Эта мера служит не только для дренажа, а также для получения желчи для микробиологических исследований и для промывания. Систематическая антибиотическая терапия должна препятствовать септическим осложнениям и оправдалась во многих исследованиях при затруднении в желчном протоке.
Если эндоскопическим путем не удалось достичь Papilla vateri или желчный проток, то альтернативой является транс - гепатический доступ через кожу (ТДК/PTC). Большие камни желчных протоков могут быть размельчены и удалены одинаковыми методами дробления, в случае необходимости с помощью холангиоскопии, как описано выше для тарансдоуденального доступа. Индекс успеха в лечении камней в желчных протоках с трансгепатической холангиоскопией через кожу (ТХСК/PTCS) составляет 90-99%. В случаях, в которых Papille эндоскопически регулируется, но все-таки не интубируется, может быть инициирован комбинированный через кожу и эндоскопический процесс (так называемый способ «Рандеву»), при котором через кожу размещенная направляющая проволока, принимается эндосокопически и в качестве шины может использоваться для дальнейшего вмешательства. Если обусловленное камнем устранение затруднения желчного протока не удается, то нужно поместить внутрь дренаж сквозь кожу. Если этим способом не располагают, пациента следует перевести в специализированный центр. Индекс осложнений порядка действия через кожу немного выше, чем при ЭПТ/ЕРТ.
При легком желчном панкреатите доставка жидкости, воздержание от пищи и тщательное наблюдение – самые важные терапевтические меры. При легком желчном панкреатите не требуется немедленного эндоскопического вмешательства. Все-таки также для легкого желчного панкреатита считается, что однажды
диагностированный холедолитиас должен быть устранен, так как течение желчного панкреатита оценивается тяжело. О точном времени вмешательства нет обстоятельных сообщений. По возможности должна последовать (лапароскопическая) холецистоктомия по затиханию панкреатита еще во время того же стационарного пребывания. Течение желчного панкреатита подвержено влиянию ЭРХ/ERC не негативно. В настоящее время это является предметом дискуссии, - можно ли оказывать влияние позитивно на болезненное состояние и смертность при тяжелом желчном панкреатите посредством ЭПТ/ЕРТ и лечения камня. Если сопровождающие осложняющая, желтуха и/или холангит, все же есть, то ценность быстрого в течении нескольких часов эндоскопического вмешательства подкреплена малым количеством исследований.
5. После успешного эндоскопического санирования желчных ходов или их санирования через кожу при холецистолитиас следует холецистоктомировать, взвесив риски (III, B). Функционально полноценный, не содержащий камней желчный пузырь удалять не нужно (III, B).
Комментарий: успешных рандомизированных долговременных обследований, которые сравнивают холецистоктомию по эндоскопическому санированию желчных протоков и выжидательное отношение, нет до сих пор. Имеющиеся наблюдения позволяют сделать заключение, что пациенты с функционально полноценным, не содержащим камней желчным пузырем также по истечению длительного времени имеют небольшой риск осложнений желчного пузыря, так что выжидательное отношение обосновано. При холецстолитиас независимо от того, представляется ли желчный пузырь ретроградно при ЭРХ/ERC или нет, на основании повышенных рисков осложнений в последующие годы (примерно 15% пациентов развивают в течении последующих 5 лет острый холецистит) рекомендуется холецистоктомия, если позволяет периоперационная оценка риска.
6. Эндоскопическая терапия камня через интактный Papilla Vateri при современном уровне знаний не показана (III, B).
Комментарий: также очень маленькие камни до 5мм в диаметре могут иногда извлекаться лишь при сильной тракции через здоровый Papille. Достаточно ли расширяет sphinkter oddi сублигуальное использование нитро - препаратов, чтобы допустить проход камней, - исследовано еще мало. У пациентов с повышенным риском папиллотомирования (опасность кровотечения) и маленькими камнями может применяться предварительное расширение баллона сфинктера как помощь при дроблении. Метод мог приниматься во внимание также у пациентов с осложненным доступом к Papilla (дивертикул, например В-II-резекция желудка) или опасность кровотечения. Длительного опыта с расширением баллона при холедохолитиас нет. Эндоскопической папиллотомией с механической литотрипсией нужно дополнительно твердо овладеть, так как также после расширения баллона были описаны ущемления камня в paplille, которые в другом месте нельзя было ликвидировать.
7. У пациентов с высоким риском с эндоскопически неудаляемыми камнями желчных протоков показано в качестве первичного обслуживания вложение эндопротеза (II-2 A). Комментарий: у вышеуказанных пациентов возможно альтернативно обеспечение тока желчи по эндоскопически размещенному протезу желчного протока и оставлению камней желчного протока. Введение пластикового стена в желчный проток было доказано как временная или окончательная терапия для старых или тяжело больных пациентов. Камни желчных протоков могли быть в отдельных случаях после улучшения состояния раздроблены. Некоторые пациенты страдали закупорной желтухой или холангитом из-за затруднений или дислокации стенов, которые тем ни менее как правило посредством повторной эндоскопической терапии, при одновременной систематической даче антибиотиков успешно лечились. К стентированию при холедохолитиас есть рандомизированные сравнения о дроблении камня и много исследований. К тому же оказалось, что как минимум у пациентов с высоким риском, временное введение протеза показало преимущества. Прежде всего, на основании риска рецидивных холангитов при
длительном течении показание к стентированию при камнях желчных протоков должно оставаться ограниченным и междисциплинарно оговорено с хирургами.
8. Нет надежной медикаментозной профилактики возникновения камней желчных протоков (III A).
Комментарий: рецидивные камни являются большей частью пигментными камнями, вызванными бактериальным поселением желчных протоков. Они наблюдаются у 5-20% пациентов после ЭПТ/ЕРТ и могут, как правило, повторно эндоскопически удаляться. Надежной профилактической терапии в настоящее время нет. Первые работы показали бесполезность медикаментозной профилактики. Старые, непроверенные данные о лечении уросдезоксихоловой кислотой обнаружили у маленькой группы пациентов и коротком наблюдении легкое уменьшение рецидивов. Вопреки типу очевидности III (нет контрольных исследований) степень очевидности для рекомендации комиссией была оценена очень высоко (А).
9. Диагностика холедохолитиас: при подозрении на холедохолитиас необходимо определение билирубина, холестаза, указательных ензимов и рансамназа в сере (I-2, A). Повышение амилаза или липаза в сере должно заставить думать о желчном панкреатите. Общие тесты свертывания крови (время коронарного кровообращения кровотечения, продолжительность свертывания и RTZ, тромбоциты) должны выполняться перед принятием мер, желательна гемограмма (III, B). Под способами, дающими картину, - первой мерой является сонография живота (II-2, A). Для диагностики можно выполнить новые способы MR-холангиографии (MRC/MRX) или энсонографии (II-1, B), «Золотым стандартом» является все-таки ЭРХ/ERC(III, A). Интравенозная холангиография и Tc-HIDA не должны применяться по современному уровню знаний (III, B).
Комментарий: в мета - анализе оказываются, прежде всего, клиническая картина холангита, гипербиллирубинамия серьезными ссылками на холедохолитиас. Дальнейшие исследования показали в добавление к этому также предикативное значение повышения трансаминазы и холестаза указательных ензимов (АР, ã-GT). Прямое свидетельство конкрементов в ультразвуке считается доказывающим. Модели прогноза для камней желчных протоков, которые базируются на этих параметрах, достигают высокой точности. Ендоскопически - ретроградная холангиография ЭРХ/ERC информирует с наивысшей точностью о камнях в желчных протоках и позволяет в том же сеансе терапию. По понятным причинам нет исследований, которые ЭРХ/ERC систематически сравнивают с аутоптической или оперативной ревизией. Все-таки ЭРХ/ERC считается сегодня золотым стандартом в диагностике холедохолитиас. Сравнительные исследования допускают предположение, что MR-холангиография MRC/MRХ достигает похожих хороших значений сенситивности и специфичности. При камнях близких papilla и при очень маленьких конкрементах (до 4мм) точность MRC/MRX в настоящее время, правда, еще не достаточна. Удачная ПТХ/РТС имеет предположительно сравнимую с ЭРХ/ERC высокую сенситивность и специфичность для холедохолитиаза, хотя сравнительные исследования невозможны. Интравенозная холангиография сегодня больше не рекомендуется для диагностики камней желчных протоков. Желчная технетиум-HIDA-сциниграфия / Technetium-HIDA-Szintigraphie/ не имеет значимости для диагностики холедолитиас. С эндосонографией экстра - гепатические камни желчных протоков доказываются надежнее, ей правда не хватает до сих пор дальнейшей обработки.
Комментарии независимых экспертов, насколько они не были учтены в предшествующем изложении.
Хирургические эксперты (Т. Юнгингер) рекомендует консервативную терапию камней желчных протоков лишь, если весомые причины говорят против лапароскопической холецистоктомии. Далее он отстаивает положение, что при подозрении на желчный панкреатит – независимо от признаков холангита – представлять желчный проток без исключений и как можно быстрее. Он говорит в добавлении к этому также у бессимптомных носителей камней желчных протоков о холецистоктомии, если по другим причинам приняты абдоминальные меры (предотвращение пост - оперативного холецистита). Далее указывается на то, что лечение очень большого и эндоскопически очень тяжело устранимого камня желчных протоков нуждается в междисциплинарном согласовании, так как соответствующие пациенты нередко могут быть излечены лучше ранней холедоктомией.
Эксперт терапевт (Г. Адлер) указывает на то, что большинство исследований по лпараскопической холецистоктомии относятся к англо-американской литературе и, что этот опыт не нужно, в общем, переносить на Германию. В дальнейшем он не считает надежными высказывания в пользу консервативной терапии множественных камней от 5мм до 10мм. Также антибиотическая терапия (острый холецистит/холангит) должна быть специфицирована. От этого отказались.
Были использованы следующие определения понятий:
Камни желчных протоков: конкременты в интра - и экстра - септической системе желчных протоков.
Желчный панкреатит: желчного происхождения панкреатит может предполагаться, если желчные камни в дающем картину порядке действия обнаружены и когда 2 из 3 следующих лабораторных значений имеются в наличии: щелочная фотофаза (<225 U/L), GOT или GPT (>75U/L) или повышенный билирубин (<2,3мг%). Легкий и тяжелый острый панкреатит разделяется по критериям RANSON и по их модификации.
Холангит: клиническая картина острого, обусловленного камнем, осложненного холангита отмечается через Charcot-Trias: высокая температура, желтушность, боли в правом верхнем подреберье. Особенно у пожилых или имуно - некомплектных пациентов могут отсутствовать или быть тяжело выраженными воспалительные компоненты (высокая температура, параметры воспаления).
Желчные боли: остро появляющиеся хорошо запоминающиеся боли в эпигастрии или правом верхнем подреберье, длящиеся дольше 15 минут, но меньше 5 часов.
Фарфоровый желчный пузырь: кальциноз стенки желчного пузыря, который давая сонографическую звуковую тень должен и четко закрепляется в СТ стенке желчного пузыря.
Приложение А
Следующая схема служила оценке очевидности основных линий на основании принятой во внимание литературе:
I-1 -очевидность мета- анализом рандомизированных контролированных исследований.
I-2 -очевидность посредством как минимум одним соответствующим запланированным рандомизированным и контролированным исследованием.
II-1 -очевидность посредством хорошо запланированных контролированных исследований без рандомизирования.
II-2 -очевидность посредством запланированных контролируемых когортных исследований предпочтительнее более чем одним центром исследования или одной исследовательской группой.
II-3 -очевидность посредством сравнения отрезков времени или центров с или без вмешательства. Драматичные изменения в экспериментах без контролирующей группы могут также попадать в эту категорию.
III -очевидность посредством мнений, базирующихся на клиническом опыте. Исследования наблюдений или доклады экспертных комиссий. При разработке этих основных линий служили следующие оценки рабочей группы для определения силы основной линии:
А -сильная очевидность, которую следует подкреплять периодически проверочной рекомендацией.
В -достаточная очевидность, которую нужно подкреплять и периодически проверять; прочие основания могут все же говорить за рекомендацию.
D/Д -достаточная очевидность, которую нужно отклонять периодически проверочной рекомендацией.
Е -сильная очевидность, которую нужно отклонять проверочной рекомендацией.
Приложение В
Участники рабочей группы «Хирургическая терапия камней желчных протоков»: В.Ф. Каспари, Т. Зуаербрух, М. Райзер, В. Лаухарт (председатель), Е.Ф. Штанге, М. Нагель, С. Матерн, М. Штраух, Л. Грейнер, Ф. Берр, Д. Юнгст, П. Декер, А. Пауль.
Участники рабочей группы «Консервативная терапия камней желчного пузыря»: Г. Лейшнео, Ф.В. Шильдберг, Х. Шильд (председатель), Х.Й. Брамс, Д. Вурбс, Х. Адамек, Й.Ф. Риман, В. Хохтер, А. Зоммер, Е. Фримбергер.
Участники рабочей группы «Камни желчных протоков»: М. Закманн, М. Классен, Х. Фейснер (председатель), У.Р. Фельш, Й. Хаус, Р.Е. Хинце, К. Йессен, Ф.Р. Мюллер, М. Нейбранд, Х. Сайферт, Й. Тексор, К. Зумбуш.
Авторы комментраиев к «Основные рекомендации»: М. Нойбранд, Т. Зауербрух.
Авторы комментариев к «Хирургическая терапия камней желчного пузыря»: В.Ф. Каспары, М. Нейбранд, Т. Зауербруз.
Авторы комментариев к «Терапия камней желчных протоков»: М. Закманн, М. Классен, Х. Фейсснер.
Приложение С
Процесс при разработке основных линий:
- Рассылка опросного листа и литературы.
- Обратная высылка опросного листа с ответами председателя.
- Оценка опросных листов.
- Заседание рабочих групп с предоставлением разработанных опросных листов.
- Обработка предложений основных линий в рабочих группах.
- Дискуссия проектов на общем пленуме.
- Составление комментариев председателями.
- Отправка рукописей председателям.
- Отправка исправленных рукописей всем участникам.
- Предоставление 2 независимыми экспертами
- Предоставление комиссией для основных линий ассоциации DGVS
Приложение Д
Список участников:
|
Доктор PD Dr. Х. Адамек
Медицинская клиника С
Клиника городская
Бремерштр. 79
Германия 67063 Людвигсхафен
Проф. Д-р Г. Адлер (независимый терапевт эксперт)
Директор отдела внутренней медицины 1
Медицинская университетская клиника и поликлиника Ульм
Ромебрт-Кох-штр. 8
Германия 89081 Ульм
Проф. Д-р Ф. Берр
Медицинская клиника и поликлиника 2
Университетская клиника Лейпциг
Филипп-Розенталь-Штр. 27
Германия 4103 Лейпциг
Проф. Д-р В.Ф. Каспары
Медицинская клиника 2
Университетская клиника Франкфурт
Теодор-Штерн-наб. 7
Германия 60590 Франкфурт-на-Майне
Проф. Д-р М. Классен
2 Мед. Клиника и поликлиника
Клиникум рехтс дер Исар дер ТУ Мюнхен
Исманингер штр. 22
Германия 81675 Мюнхен
Д-р Д. Декер
Клиника и поликлиника хирургии
Рейнский Университет Фридриха Вильгельма Зигмунд-Фрейд-штр. 25
Германия 53105 Бонн
Д-р Х. Фейсснер
Хирургическая университетская клиника
Клиникум рестс дер Исар дер ТУ Мюнхен Исманингер штр. 22
Германия 81664 Мюнхен
Д-р У.Р. Фольш
1-ая медицинская университетская клиника
Клиника общей внутренней медицины Шиттенхельмштр. 12
Германия 24105 Киль
Д-р Е. Фримбергер
2-ая мед. Клиника и поликлиника
Клиникум рехтс дер Исар дер ТУ Мюнзен Исманингер штр. 22
Германия 81664 Мюнхен
Проф. Д-р Л. Грейнер
Клиника Вупперталь ГмбХ
Медицинская клиника А
Хойснерштр. 40
Германия 42283 Вупперталь
Проф. Д-р Й. Хаус
Хирургич. Клиника и поликлиника
Университетская городская клиника Лейпциг Либигштр. 20а
Германия 4103 Лейпциг
Д-р. Р.Е. Хинце
Медицинская клиника с основным направлением гастроэнтерология
Вирхов-Клиникум
Аугустенбургер пл. 1
Германия 13353 Берлин
Д-р мед. В. Хохтер
Гастроэнтерология
Ландсбургер Аллея 43
Германия 80637 Мюнхен
Проф. Д-р Т. Юнгингер (независимый хирургический эксперт)
Директор клиники и поликлиники по общей и абдоминальной хирургии
Университетская клиника Майнц Лангенбекштр. 1
Германия 55131 Майнц
Д-р мед. К. Йессен
Гастроэнтеролог
Драйэкплац 5
Германия 24105 Киль
Проф. Д-р Д. Юнгст
Медицинская клиника 2
Клиника Гросхадерн
Университет Людвига Максимилиана Мюнхен Мархионинштр. 15
Германия 81366 Мюнхен
Проф. Д-р Х.-Й. Крамлинг
Хирургическая клиника
Евангелистская больница
Кихфельдштр. 40
Германия 40217 Дюссельдорф
Проф. Д-р. В. Лаухарт
Общее хирургическое отделение Д 04 клиника университета Еберхард Карл
Хоппе-Зайлер-штр. 3
Германия 72076 Тюбинген
Проф. Д-р У. Лейшнер
Медицинская клиника
2 университетская клиника Франкфурт
Теодор-Штерн-Кай 7
Германия 60590 Франкфурт-на-Майне
Проф. Д-р С. Матерн
Медицинская клиника
3 RWTHАахен
Д-р Е.-Р. Мюллер
Больница Моабит
1-ая хирургия
Турмштр. 21
Германия 10559 Берлин
Д-р М. Нагель
Клиника висцеральной, тораксной и сосудистой хирургии
Рейнский университет Фридриха Вильгельма
Зигмунд-Фрейд-штр. 25
Германия 53105 Бонн
Д-р Х. Фейсснер
Хирургическая университетская клиника
Клиникум рестс дер Исар дер ТУ Мюнхен
Исманингер штр. 22
Германия 81664 Мюнхен
Проф. Д-р У.Р. Фольш
1-ая медицинская университетская клиника
Клиника общей внутренней медицины Шиттенхельмштр. 12
Германия 24105 Киль
Д-р Е. Фримбергер
Хирургическая университетская клиника
Клиникум рестс дер Исар дер ТУ Мюнзен Исманингер штр. 22
Германия 81664 Мюнхен
Проф. Д-р Л. Грейнер
Клиника Вупперталь ГмбХ
Медицинская клиника А
Хойснерштр. 40
Германия 42283 Вупперталь
Проф. Д-р Й. Хаусс
Медицинская клиника с основным направление гастрэнтерология
Клиника Вирхов
Аугстенбургер платц 1
Германия 13353 Берлин
|
Д-р мед. В. Хохтнер
Гастроэнтеролог
Ландсхутер аллея 43
Германия 80637 Мюнхен
Проф. Д-р Т. Юнгингер (независимый хирургический эксперт)
Директор клиники и поликлиники по общей и абдоминальной хирургии
Университетская клиника Майнц
Лангенбекштр. 1
Германия 55131 Майнц
Д-р мед. К. Йессен
Гастроэнтеролог
Драйэкплац 5
Германия 24105 Киль
Проф. Д-р Д. Юнгст
Медицинская клиника 2
Клиника Гросхадерн
Университет Людвига Максимилиана Мюнхен
Мархионинштр. 15
Германия 81366 Мюнхен
Проф. Д-р Х.-Й. Крамлинг
Хирургическая клиника
Евангелистская больница
Кихфельдштр. 40
Германия 40217 Дюссельдорф
Проф. Д-р. В. Лаухарт
Общее хирургическое отделение Д 04 клиника университета Еберхард Карл
Хоппе-Зайлер-штр. 3
Германия 72076 Тюбинген
Проф. Д-р У. Лейшнер
Медицинская клиника
2 университетская клиника Франкфурт
Теодор-Штерн-Кай 7
Германия 60590 Франкфурт-на-Майне Проф. Д-р С. Матерн
Медицинская клиника
3 RWTHАахен
Д-р Е.-Р. Мюллер
Больница Моабит
1-ая хирургия
Турмштр. 21
Германия 10559 Берлин
Д-р М. Нагель
Клиника висцеральной, тораксной и сосудистой хирургии
университет Карла Густава Карус дер ТУ
Дрезден
Фечерштр. 74
Германия 01307 Дрезден
Д-р М. Нейбранд
Медицинская клиника и поликлинка 1
Общая внутренняя медецина
Зигмунд-Фрейд-штр. 25
Германия 53105 Бонн
Д-р А. Пауль
Хирургическая клиника
Городская больница Кельн-Мергейм
Остмерхаймер-штр. 206
Германия 51109 Кельн
Проф. Д-р Г. Паумгартнер
Медицинская клиника 2
Клнинка Гросхадерн
Университет Людвига Максимилиана Мюнхен
Мархионинштр. 15
Германия 81377 Мюнхен
Проф. Д-р М. Рейсер
Институт радиологической диагностики Клиника Гросхадерн
Университет Людвига Максимилиана Мюнхен
Мархионинштр. 15
Германия 81366 Мюнхен
Проф. Д-р Й.Ф. Риман
Медицинская клиника С
Клиника города Бремерштр. 79
Германия 67063 Людвигсхафен
Проф. Д-р М. Закманн
Медицинская клиника 2
Клиникум Гросхадерн
Университет Людвига Максимилиана Мюнхен
Мархионинштр. 15
Германия 81366 Мюнхен
Проф. Д-р Т. Зауербрух
Медицинская университетская клиника и поликлиника 1
Общая внутренняя медицина Зигмунд-Фрейд-штр. 25
Германия 53105 Бонн
Проф. Д-р Х. Шильд
Радиологическая университетская клиника
Зигмунд-Фрейд-штр. 25
Германия 53105 Бонн
Проф. Д-р В. Шильдберг
Хирургическая клиника
Клиника Гросхадерн
Университет Людвига Максимилиана Мюнхен
Мархионинштр. 15
Германия 81377 Мюнхен
Проф. Д-р Х. Зайферт
Медицинская клиника 2
Университетская клиника Франкфурт
Теодор-Штерн-Кай 7
Германия 60590 Франкфурт-на-Майне
Д-р мед. А. Зоммер
Доктор по внутренней медицине и гастроэнтерологии
Йозеф-Хаубрих-Хоф 5
Германия 50676 Кельн
Проф. Д-р Е.Ф. Штанге
Клиника внутренней медицины 1
У-т Любек
Рацебургер аллея 160
Германия 23538 Любек
Д-р мед. М. Штраух
Доктор по внутренней медицине и гастроэнтерологии
Карлсплац 3
Германия 80335 Мюнхен
Д-р мед. Тексор
Радиологическая университетская клиника
Зигмунд-Фрейд-штр. 25
Германия 53105 Бонн
Проф. Д-р Д. Вурбс (умер)
Мед. Отделение и гастроэнтерология
Общая больница Бармбек
Рюбенкамп 148
Германия 22307 Гамбург
Д-р мед. К. Цумбуш
Специализация гастроэнтерология/гепатология
4-ая медицинская университетская клиника и поликлинка
Шуманнштр. 20/21
Германия 10016 Берлин |
Другое оборудование в этой группеОборудование |
