Значимость экстракорпоральных ударных волн литотрипсии в гастроэнтерологииАдамек, Хеннинг Е.; Риманн, Юрген Ф.
Гастроэнтерологические каменные заболевания охватывают наряду с камнями желчного пузыря также конкременты в желчных протоках и протоках поджелудочной железы.
В то время как лечение долгие десятилетия было доминантой хирургией, спектр лечения с введением литотрипсии ударных волн (ESWL) мог быть расширен неоперативным способом с малыми побочными явлениями.
В то время как терапия литотрипсии ударных волн (ESWL) холецистолитиасиса (Cholezystolithiasis) имеет смысл для небольшой тщательно отобранной группы пациентов, сегодня методики литотрипсии стоят на первом месте в лечении холедохо-литиасис- (Choledocho-) и панкреато-литиасис (Pankreatolithiasis). Наряду с урологией, таким образом, гастроэнтерология представляет важную область применения для литотрипсии ударных волн (ESWL), которая в настоящее время расширяется посредством успешного применения при псевдоартрозе и тендинопатии (Tendinopathien) также до ортопедии.
Ключевые слова: ESWL, холецистолитиасис, холедохо-литиасис, хронический панкреотит
Лечение желчнокаменной болезни (холелитиаза) было на протяжении почти 100 лет доминантой традиционной холецистоктомии.
За прошедшие 15 лет изменились две разработки лечения желчных камней: экстракорпоральная литотрипсия ударных волн (ESWL) и лапароскопическая холецистоктомия (Cholezystektomie). Литотрипсией ударных волн были успешно излечены с её введением в конце 80-х годов многие тысячи пациентов с камнями в желчном пузыре. Высокие ожидания со стороны пациентов, которые надеялись освободиться без операции от своего желчного камня, привели к большому признанию этого способа. Клиническая эффективность экстракорпоральной литотрипсии ударных волн при камнях желчного пузыря была исследована многими международными рабочими группами, результаты засвидетельствованы в достаточной мере. Высокие первоначальные ожидания, которые были частично нереалистичными, литотрипсия ударных волн выполнить в конечном счете не могла. Так, ей не удалось произвести переворот терапии камней желчного пузыря, сходный со сделанным год назад в лечении камней почек, мочеточников и мочевого пузыря. В сравнении с камнями почек для литотрипсии с камнями желчного пузыря появляются ограничения вследствие трудного измельчения конкрементов а также лимитированного и усложненного спонтанного удаления фрагментов.
Техническое развитие
Идея экстракорпоральной литотрипсии ударных волн восходит к физикам самолетостроительной фирмы «Дорнье» (Dornier) в Фридрихсхафен. Они исследовали эффект капель дождя, которые попадали на сверхзвуковые самолеты, шатлы или спутники.
Эти маленькие частицы вырабатывали при высокой скорости ударные волны, которые повреждали не только поверхность, но и внутреннюю часть летательного аппарата. Чтобы сделать полезным этот принцип для медицины, возникло совместное предприятие между физиками фирмы Дорнье и различными рабочими группами (урологами и экспериментальными хирургами) в Мюнхенском университете. После многолетнего изучения в лабораторных условиях была разработана модель для наблюдения измельчения камня в условиях на живом объекте. В 1980 году был в итоге разработан первый литотриптер в урологической клинике Мюнхенского университета после успешных экспериментов на 200 пациентах с камнями в почках. После того как этот способ приобрел известность в урологии, в 1982 году одна рабочая группа в институте экспериментальной хирургии Мюнхенского университета начала исследования по лечению желчного камня. Уже 1985 году одной команде врачей 2-ой медицинской клиники Klinikum Großhadern удалось раздробить камень желчного пузыря пациента модифицированным литотриптером для почек. Между тем, существуют различные экстракорпоральные приборы ударных волн, чей общий принцип состоит в том, чтобы дробить желчные камни ударным волнами, выработанными за пределами тела. Сегодня пятью различными фирмами предлагаются генераторы ударных волн, которые независимо от физического принципа (электрогидравлический, электромагнитный, пьезоэлектрический) могут эффективно применяться в лечении гастроэнтерологических заболеваний.
Камни желчного пузыря
Средняя распространенность холелитиасис в Германии находится на уровне 23,5%; таким образом, примерно 15-20 миллионов человек в нашей стране имеют желчные камни. Ультрасонографические исследования показывают повышенный риск два к одному у женщин и с возрастом нарастающую распространенность;
30-40% мужчин и женщин старше 60 лет имеют желчные камни.
Предрасполагающие факторы наряду с ожирением, беременностью и оральными контрацептивами также время стремительного снижения веса.
При диабете нарушенная функция желчного пузыря, прежде всего в рамках диабетической нейропатии, ведет к повышенной заболеваемости желчными камнями. Также после длительного парентерального питания часто появляются желчные камни. Лечению болезни желчных камней подобает большое медицинское и также экономическое значение.
Большинство носителей желчных камней, тем не менее, не проявляют никаких симптомов, у них так называемые «немые» желчные камни. Пациенты с клинической симптоматикой преимущественно страдают от болевых приступов различной интенсивности: желчные колики, которые длятся от 15 до 30 минут. Боли преимущественно в правой верхней части живота и могут отдавать в спину или правое плечо. До сегодняшнего дня ощущение тяжести, газы и давление надчревной области связывают с холецистолитиатис и называют дисперсией желчных камней. Тем не менее, эпидемиологические исследования показали, что люди без желчных камней также часто жалуются на изжогу, общие боли верхней и нижней части живота, непереносимость жира, тошноту и рвоту и из-за этой брюшной симптоматики также часто осматриваются врачом, как и те, у которых ультра звуковое исследование показало желчные камни. Это не удивляет, так как при большой распространенности синдромов разраженной кишки и диспепсии с одной стороны и немых желчных камней с другой стороны это неизбежно ведет к частому или скорее случайному наложению. Вероятность, что случайно обнаруженные немые желчные камни приводят к болям, составляет десять процентов в течении пяти лет, и повышается в течении 20 лет до 18 процентов. Рекомендации о профилактическом лечении асимптоматичных желчных камней кончено не могут выводиться из этих данных.
Желчные камни делятся по морфологическим и химическим критериям на две группы. В западных землях находят чаще всего холестерин- камни (95%), которые проявляются как смешанные холестерин- пигмент- известковый-конкремат- камни (70%), только 25% - это чисто холестерин- камни (содержание холестерина более 80%). Пигмент- камни составляют лишь незначительную часть в желчных камнях (5%).
Критерии выбора литотрипсии ударных волн от желчных камней были составлены рабочей группой Зауербрух и сравнимы с оральной литотрипсией. Значимой разницей для медикаментозного разложения камня должно служить ограничение камней до величины 3см или трех камней одинакового объема. На основании этих строгих критериев выбора лишь примерно 10-20% всех носителей желчных камней подходят для литотрипсии ударных волн. Разные рабочие группы лечили также пациентов, которые не соответствовали этим пограничным критериям. Здесь в отдельных случаях также можно достичь освобождения от камня, однако число отказавшихся от терапии было настолько велико, что лечение больших, сложных или обызвествленных камней вообще не рекомендуется. Большинство клиник проводит дополнительно к литотрипсии ударных волн оральную лизетерапию с урзоловой и хенодезоксихолевой кислотами. При тщательном отборе пациентов освобождение от камней через год находится на уровне 80 процентов.
Также одно дробление камней без сопровождающей лизетерапии (так называемое измельчение в порошок) дает в специализированных центрах схожий высокий индекс освобождения от камня. Самые лучшие результаты достигались у пациентов с одиночными камнями (менее 2см) и хорошей функцией желченного пузыря. Индекс осложнений низкий (от одного до трех процентов), риск после ESWL желчных камней развить острый холецистит или острый панкреатит – пренебрежительно низок. Разные рабочие группы предлагали к тому же возможность амбулаторной ESWL. 80 % успешно излеченных посредством ESWL пациентов не имеют жалоб. Наряду с устранением типичных желчных болей удается также устранение скорее неспецифичных жалоб и непереносимости продуктов питания.
Рецидивы
С возрастающим распространением неоперативных форм лечения желчно-каменной болезни развилась проблема рецидивных камней, так как желчный пузырь остается потенциально камнеобразующим органом в теле. По сей день наблюдения рецидивного курса после успешного ESWL являются разобщенными. В то время как рецидивный индекс одних авторов даёт от 11% через два года и 31% через пять лет (28), есть также рабочее группы, которые обнаружили рецидивный индекс от 25% через два года и 30% через три года (2). Таким образом, нужно ожидать дальнейших более длительных наблюдений, чтобы доказать, действительно ли рецидивный индекс после ESWL ниже, чем после лишь оральной лизетерапии. Здесь были обнаружены через 5 лет примерно у 50% пациентов рецидивы. Исследования были сконцентрированы теперь на том, чтобы отбирать пациентов с высоким риском рецидива и разрабатывать планы по медикаментозной профилактике.
Камни желчных протоков
В 1974 году была введена одновременно в Германии и в Японии эндоскопическая сфинктеротомия (Sphinkrerotomie) (папиллотомия Papillotomie). Она базируется на основах ретроградной канюли папилляра (Papilla Vateri) (ERCP). Сфинктеротомия удается примерно в 90% случаев. Причинами для её отказа являются непосредственно препапиллярно ущемленные камни, крошечные папилляры или анатомические особенности (дивертикул двенадцатиперстной кишки, предшествующие операции).
Непосредственно в связи с папиллотомией возникает удаление камня посредством баллонного катетера или Dormiakorb. Если это не удаётся, то вовнутрь помещается назо- желчный зонд, чтобы обеспечить непрерывный сток желчи и воспрепятствовать таким осложнениям как колики, увеличение желтушности или развитие холангита. Экстракорпоральная литотрипсия ударных волн является важным приёмом, который успешно применяется в лечении проблемных камней желчных протоков (. До настоящего времени для различных генераторов ударных волн были найдены примерно 80% видов дробления. Побочные действия (сопровождающие эффекты) – незначительные. В большинстве случаев нужно однако по окончании ESWL проводить снова ERCP для извлечения осколков. Если ESWL не имела успеха, то в распоряжении есть дополнительные интракорпоральные приёмы литотрипсии (электрогидравлическая литотрипсия, лазерная литотрипсия). Комбинация всех приёмов литотрипсии приводит к успеху более чем в 90%. Соответственно это относится также к желчным камням, расположенным внутри печени. Операция необходима только в исключительных случаях.
Панкреатический конкремент
Панкреатит, классифицированный хронически, - это самая частая форма хронического воспаления панкреатической железы. Он характеризуется сужением поджелудочной железы а также Ductus Wirsungianus и его боковыми ответвлениями локализированными камнями, которые состоят из карбоната кальция и протеина.
История хронического панкреатита относительно молода. Первое подведение итогов болезни этой картины появилось в 1946 году с США; в этой работе было отмечено уже причинное значение длительного потребления алкоголя. За этот промежуток времени была выявлена господствующая роль алкоголя при возникновении хронически-кальцифицирующего панкреатита в эпидемиологических исследованиях. При этом не играет роли, предпочитает ли пациент пиво или вино или высокопроцентные напитки. Несомненно, хронический прием алкоголя ведет к измененному составу секрета протоков поджелудочной железы, что приводит к образованию кальциноза; точная динамика от чрезмерного употребления алкоголя к хроническому панкреатиту еще не раскрыта. К более редким причинам хронического панкреатита относится первичный гиперпаратиреоидизм, а также врожденные формы панкреатита.
Показанием к лечению кальциноза в рамках хронического панкреатита являются тяжелые, непреодолимые опиатами, боли. Успешным применением терапии считалось хирургическая разгрузка протоков поджелудочной железы посредством продольной панкреатикоеюностомии из-стороны-в-сторону (Seit-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie) при избегании частичного иссечения поджелудочной железы. Этот приём достиг послеоперационного улучшения болей у 70-80% пациентов.
Ранняя смертность все же высокая (4%) и 20% пациентов нужно «релапаротомировать» (relaparotomiert werden) из-за длительных болей. В этих случаях требуется потом чаще всего частичное иссечение поджелудочной железы при сохранении привратника желудка или двенадцатиперстной кишки. Кроме того, отводная операция улучшала только изменения в Ductus Wirsungianus, кальциноз в боковых ответвлениях оставался чаще всего неподверженным влиянию. Эти неудовлетворительные результаты позволили поиск консервативных, эндоскопических приёмов. Снятие нагрузки протоков поджелудочной железы было достигнуто, прежде всего, посредством удаления камней коробочкой Dormiakörbchen или баллонным катетером после эндоскопического рассечения сфинктера или путем вноса эндо - протеза. До сих пор ни одна из техник не была оценена в рамках контрольного исследования, несмотря на это эти впечатляющие методики в последние годы все более находили доступ в терапии хронического панкреатита. Часто камни все же ущемлены в протоках поджелудочной железы и находятся в проксимальном сужении протока и, таким образом, тяжело доступны эндоскопическому применению. Для литотрипсии пригодны, прежде всего одиночные камни в заполненном основном протоке поджелудочной железы. Множественное обызвествление при участии ответвлений и паренхимы напротив часто нельзя устранить и приёмом раздробления. Большинство экстракорпоральных литотриптеров используют радиологическое определение места камня. Посредством эндоскопически имплантированного назо- панкреатического зонда заполняется рентгено- контрастное вещество в протоки поджелудочной железы, чем также могут выявляться конкременты меньшей рентгеновской плотности. Если камни видны сонографически, то также генераторы ударных волн с ультразвуковой локализацией могут применяться. В зависимости от литотриптера пациентов лечат либо под общим наркозом или лишь при легком отсутствием болевых стимулов. Пациенты лежат в зависимости от размещения камня либо на животе, на боку или на спине.
В среднем наносится за один сеанс 2000 до 5000 ударных волн. Для успешного распадения камня требуется от пяти до шести обработок ESWL. В большинстве случаев требуется заключительная эндоскопическая санация протоков поджелудочной железы.
Также интракорпоральная литотрипсия посредством электрогидравлических (EHL) или индуцированных лазером ударных волн требовалась до настоящего времени в отдельных случаях. Как правило, приемы литотрипсии применяются все-таки под прямым контролем. Сюда требуется «эндоскопия мать-ребенок», чье распределение в протоках поджелудочной железы все-таки готовит значительные проблемы. Эффективны ли новые лазерные системы с интегрированной системой распознания материала камня (STDS), которые уже успешно применяются в желчных протоках, и при конкрематах поджелудочной железы, - это остается условием современных исследований. ESWL при конкрематах поджелудочной железы играет важную роль в плане терапии хронического панкреатита, литотрипсия не индуцирует острых сдвигов панкреотита, повторное лечение возможно в любое время. Если эндоскопическое дробление камня не возможно, то следует всегда вначале испробовать ESWL с последующей имплантацией протеза, прежде чем будут приняты во внимание хирургические мероприятия. Основное показание – это камень в главном протоке поджелудочной железы с последующей обструкцией. Хотя индексы освобождения от камня до сих пор неудовлетворительные, часто уже дробление камней дает эндоскопический проход катетером и наложению эндо- протеза.
Длительность протекания хронического панкреатита
В фазе последующего наблюдения многие пациенты показывали улучшение их общего и состояния и состояния питания. Эти результаты должны быть сдержанно оценены учитывая очень разное спонтанное течение хронического панкреатита. Наконец были пациенты с неудовлетворительным результатом литотрипсии улучшения состояния их здоровья. При этом кажется несущественным, полностью ли свободен проток поджелудочной железы от камней или еще остались фрагменты остатков. Это наблюдение указывает на то, что пациенты могут извлекать выгоду также без удаления всех конкрементов поджелудочной железы клинически литотрипсией ударных волн. При этом на первом плане стоит улучшение болевой ситуации и стабилизация веса тела. Ссылок на длительное улучшение экзокринной и эндокринной желчной функции не оказалось. ESWL мешающих конкрементов поджелудочной железы является в связи с эндоскопически-опеартивными мероприятиями, надежным и эффективным новым приемом терапии, который может способствовать тому, что очищающих или удаляющих хирургических приемов можно избежать или как минимум отсрочить. !
Будущее ESWL в гастроэнтеролгии
ESWL, таким образом, дает в специализированных гастроэнтерологических центрах эффективный с низким риском прием лечения выбранной группы пациентов. Значимость в зависимости от каменного заболевания должна быть расценена по-разному; для лечения камней желчных протоков она должна быть поставлена очень высоко. В добавлении к этому есть еще также еще очень редкие показания в гастроэнтерологии, при которых требуется введение ESWL (желчнокаменная непроходимость кишечника, растительный безоар). Уже много лет проводятся эксперименты для нахождения дальнейшего использования, особенно в области терапии новообразований. Сюда уже предоставлены обширные исследования в лабораторных условиях различных клеток новообразований, которые частично дополнительно обработаны цитостатикой (Zytostatika). Цель гастроэнтерологического применения ударных волн состоит в том, чтобы достичь освобождения от камней и жалоб при выбранных желчных камнях и конкремента поджелудочной железы щадящим образом и без риска – без операции и наркоза, без периода восстановления здоровья. Эта поставленная цель достижима, если выбор пациента и проведение ESWL происходит в центре, имеющим опыт в эндоскопии, в котором были разработаны научные основы, терапия стандартизирована и сопровождается проведением мероприятий, гарантирующих качество. При этих предпосылках ESWL в гастроэнетерологии наряду с урологическими и ортопедическими сферами применения, также лечение слюнного конкремента в будущем будет также играть важную роль.
Другое оборудование в этой группеОборудование |
